Omurilik Yaralanmaları

C5: dirsek fleksörleri
C6: el bileği ekstansörleri
C7: dirsek ekstansörleri
C8: parmak fleksörleri
T1: parmak abdüktörleri
L2: kalça fleksörleri
L3: diz ekstansörleri
L4: ayak bileği dorsifleksörleri
L5: ayak baş parmağı uzun ekstansörleri
S1: ayak bileği plantar fleksörleri

SKY’ da Komplikasyonlar

• Barsak disfonksiyonları
• Nörojenik mesane
• Kardiovasküler sisteme ait komplikasyonlar
• Solunum fonksiyonlarına ait komplikasyonlar
• Bası yaraları
• Heterotropik ossifikasyon
• Osteoporoz ve fraktür
• Spastisite
• Otonomik disrefleksi
• Derin ven trombozu
• Sringomiyeli
• Nöropatik ağrı

Barsak Disfonksiyonu

• Nörojenik barsak terimi, sinirsel kontrolün yokluğuna bağlı olarak kolon fonksiyon bozukluğunu anlatır ( konstipasyon, inkontinans ve defekasyon koordinasyon bozukluğu gibi).
• Spinal şok döneminde GİS geçiş süresi artmıştır. Bu dönemde erken komplikasyon olarak sayılan refleks ileus oldukça sıktır.
• İki tip nörojenik barsak vardır:
• Üst motor nörojenik barsak
• Alt motor nörojenik barsak

Barsak fonksiyon bozukluklarının rehabilitasyonu

• Üst ve alt motor nöron barsak disfonksiyonu olarak sınıflandırılmalıdır. Konstipasyon, barsak boşaltılımında zorluk, fekal inkontinans gibi sıkıntıları tanımlanır.
• Nörolojik muayenede anal duyu, anal tonus, istemli anal kasılma, anokutanöz refleks ve bulbokavernöz refleks kontrol edilir.
• SKY’ da amaç; inkontinansın önlenmesi, mümkün olduğunca etkili ve yeterli kolonik stimülasyounun sağlanması ve nörojenik barsak fonksiyonlarının neden olduğu komplikasyonları önlemektir.
• Barsak bakım programı
• Diyet
• Elektriksel stimulasyon ve fiziksel aktivite
• Oral veya rektal ilaç kullanımı
• Kolostomi

Nörojenik Mesane

• Normalde mesane işlevleri detrüsör ve sfinkter arasındadır. Bu koordinasyon serebral bölgenin kontrolü altındadır.
• SKY sonrası bu koordinasyon bozulur ve değişik mesane disfonksiyonları gelişir.
• Rehabilitasyonun amacı idrarı toplamak ve boşaltmak için en uygun ve güvenilir yolu bulup renal fonksiyonları korumaktır.

Nörojenik mesanede tanı:

• İdrar hissi, istemli miksiyon ve inkontinans varlığı sorulmalıdır. Kan, üre ve kreatinin düzeyleri, TİT ve kültürü, kreatinin klirensi, İVP, USG, reflü çalışması ve ürodinami ile tedavi planı yapılıp takip edilmelidir.
• SKY sonrası yapılan erken muayenede perianal iğne duyusu ve bulbokavernöz refleks pozitifliği olanlarda spontan miksiyon ihtimalinin yüksek olduğu öne sürülmüş. Ancak bunlar uzun dönemde detrüsör hiperrefleksi ve detrüsör dış sfinkter dissinerji gelişimi hakkında bilgi vermez.

Ürodinami:

• ASİA skorlaması ile nörolojik seviye ve lezyonun komplet olup olmadığı gibi parametreler değerlidir; ancak direkt mesane hakkında fikir vermez.
• Mesane disfonksiyonlarının tanı ve sınıflandırılmasında altın standart ürodinamidir.

• Mesane duyusu, kompliyansı, dolum ve boşaltımdaki detrüsör basıncı ve sfinkter mekanizmaları konusunda bilgi verir.

Nörojenik mesane disfonksiyonlarında tedavi prensipleri:

• Yaralamanın ilk saatlerinde foley sonda takılmalı (daimî sonda) ve mesanenin aşırı gerilmesi engellenmeli.
• Alınan ve çıkarılan idrar miktarı, serum üre ve kreatinin kontrolü yapılmalı, düzenli TİT ve idrar kültürü yapılmalı.
• Spinal şokta mesane arefleksiktir. Bu dönemde mesaneyi düzgün olarak boşaltıp aşırı gerilme ve atoniden korumak ana amaçtır.
• Komplikasyonların daha az olması nedeni ile TAK seçilecek en iyi yöntemdir.
• TAK’ a geçilemiyorsa daimî sonda uygulanacak ise günlük sıvı alımı 3000 cc. olmalıdır.
• Daimî kateter 2 haftada bir değiştirilmeli ve temizliği şarttır.
• Daimî kateterle kalmak şartsa kompliyansı korumak açısından antikolinerjik verilmesi önerilmektedir.

Hiperrefleks mesanenin standart tedavisi;

• Oral veya intravezikal oksibutinin kullanımı
• Temiz aralıklı kateterizasyondur.
• Elektriksel stimülasyon yine diğer bir yöntemdir. Mesane ve pudendal sinir stümülasyonu gibi yöntemler ile kontraksiyonlar inhibe edilir.
• Arefleks detrüsör ve koordine sfinkter
• Crede ve valsalva manevrası
• Parasempatomimetik olan betanekol klorid
• Transüretral elektriksel stimülasyon
• Arefleks detrüsör- denerve dış sfinkter
• Alfa adrenerjik agonist olan efedrin ve fenilproponalamin
• Arefleks detrüsör- gevşemeyen dış sfinkter
• TAK

Solunum Sistemi Problemleri:

• SKY sonrası gelişen paralizi, ventile olan hava miktarını (vital kapasiteyi) azaltır ve sonuçta hiperkapni ve hipoksi ortaya çıkar.
• T12 seviyesi altında solunum fonksiyonları etkilenmez.
• T6-12 arası yaralanmalarda abdominal ve alt interkostal kaslar tutulur. Ve öksürme refleksi bozulur.
• T1-6 arasında öksürük kaybı daha belirgindir.
• C8 ve üzerinde ise artık abdominal ve interkostal kaslar hiç çalışmaz.
• C4 ise spontan solunumun korunması için gerekli en üst seviyedir. Daha üstte mekanik destek gereklidir.
• Yetersiz öksürük nedeni ile solunum yolları temizlenemez ve sekresyon birikerek infeksiyon, atelektazi gibi durumlara yol açar.
• SKY’ da görülen hipotansiyon, otonomik disrefleksi ve PE AC perfüzyonunu etkileyen ciddi problemlerdir.
• Primer komlikasyonları ; hipoventilasyon, yetersiz perfüzyon, apnedir.
• Sekonder komplikasyonlar; pnömoni, atelektazi, embolidir.
• Bunlar servikal kord yaralanmalarında %36-83’ ünde mortalite ve morbiditeyi neden olur.

Solunum Egzersizleri:

• Solunum fizyoterapisinde en çok kullanılan yöntemler solunum egzersizleri, yardımlı öksürtme ve postüral drenajdır.
• Amacı; solunum kaslarının güçlendirilmesi ve endüransın arttrılmasıdır.
• Kaslar maksimal dirence karşı konsantrik ve izometrik kontraksiyonlarla güçlendirilir. Endürans ise kol ergometresi ile arttırılır.
• Güçlendirme egzersizleri haftada 5-6 kez tekrarlanmalıdır. En az 6-8 hafta sürdürülmelidir.
• Diyafragmatik solunum
• Torakal solunum
• Aksesuar kasların güçlendirilmesi
• Derin solunum ve AC’ in şişirilmesi

Bası Yarası:

• Kemik çıkıntı gibi bir alan üzerinde kaldırılamamış basının olduğu ve bunun iskemi, hücre ölümü ve doku nekrozu ile sonuçlandığı bir alan olarak tanımlanır.
• İnsidansı %25-66 arasında değişmektedir. 100 hastanın 33’ ünde evre II ve üstünde bası yarasına rastlanmış.
• Komplet ve ileri yaş olması riski arttırır. Yine erken yaşta SKY olması da bunu kolaylaştırır.

Etyopatolojik faktörler:

Patomekanik ( Ekstrensek veya primer):

• Uzun süreli bası
• Makaslama kuvveti
• Sürtünme
• Nem / maserasyon
• İmmobilite

Patofizyolojik (İntrensek veya sekonder): Ateş, anemi, infeksiyon, iskemi, hipoksi, hipotansiyon, malnütrisyon, SKY, nörolojik hastalıklar, azalmış vücut kütlesi, artmış metabolik gereksinim.

Önleyici Tedbirler:

• Beslenme ile ilgili ölçütler
• Anemi tedavisi
• Spastisite tedavisi
• Ödem tedavisi
• Psikolojik sorunlar
• Döndürme ve pozisyonlama
• Cildin izlenmesi ve değerlendirilmesi
• Cilt bakımı
• Yük değiştirme
• Destek yüzeyleri ve özel yataklar

Bası Yaralarının Tedavisi:

• Yara tedavisi konservatif ve cerrahi metodlara ayrılır.
• Evre 1 ve 2 bası yaralarında genellikle konservatif tedavi uygulanır.
• Evre 3 ve 4 lezyonlar cerrahi girişim gerektirebilir.
• Bası yaralarının %70-90’ ı yüzeyeldir ve konservatif metodlarla iyileşir.
• Yara temizliğinde kullanılan solüsyonlar
• Debritman
• Yara örtücü materyaller
• Kollajen
• Büyüme faktörü
• VAC
• Fizik tedavi

Heterotopik Ossifikasyon:

• HO hem flask hem spastik hallerde oluşabilir. İlk 6 ay içinde gelişir. Yaralanma seviyesinin altındadır.
• En sık görüldüğü yerler; kalça, dizler, omuzlar ve dirseklerdir.
• HO’ lu SKY’ lı hastlarda alt ekstremitede mikrovasküler değişiklikler olur. Bunlar yumuşak paraartiküler dokuda metabolik değişikliklere yol açan hipoiskemik değişiklikleri içerebilir ve buda HO oluşumuna yol açabilir.
• HO başlangıç bulguları; eklem şiş ve sıcaktır, hareket kısıtlanması ve ağrı olur. Ateş bazen olabilir.

Tanı:

• Erken tanı: 3 fazlı kemik sintigrafisidir.
• CT ve USG
• Laboratuvar: Serum kalsiyumu normaldir. ALP yüksek seyreder. İdrarda PgE2 yüksekliği vardır.

Tedavide:

• Fizik tedavi: EHA’ nı sürdürmek önemlidir.
• Medikal tedavi: NSAİD olarak indometazin tercih edilir, proflaksi içinde disodyum etidronat kullanılır. 20mg/ kg /günlük kullanlır. 3 ay sonra yarıya indirilir. Toplam 6 ay kullanılır. Ancak etidronat asıl olarak erken dönemde klinik ve radyolojik bulgu yokken başlanıp aynı dozda devam edilerek HO’ nu engeller.
• Cerrahi tedavi: Olgunlaşmışsa cerrahi ve ardından radyoterapi veya etidronat verilmeli.

Spastisite:

• Spastisite yaralanma seviyesinin alt kısmında stimüle edilerek her zaman görülebilir.
• Bazı şeyler spastisiteyi arttırır. Ör. mesane veya İYE’ ları ve cilt problemleri spastisiteyi arttırabilir. ROM egzersizleri düzenli yapılmaz ise eklem ve kaslarda esneklik azalır ve minör stimuluslar hemen spastisite oluşturur.
• Bazı spastisiteler her zaman var olabilir. Bunu azaltmanın en iyi yolu ROM yapılmasıdır.
• İlaç olarak 3 primer ilaç vardır; baklofen, diazem ve benzodiazepinler.
• Spastisitenin bazı yararları da vardır; kas boyutlarının korunması ve kemik gücünün korunmasına yardım eder. Yürümeyi eski haline getiremez ama osteoporoz oluşumundan korur. Yürüme veya canadyen kullanma gibi aktivitelere yardım eder.
• Bireyin günlük yaşamını etkiliyor veya uykuları bölüyorsa tedavi yapılır.

Otonomik Disrefleksi:

• T6 ve daha üstünde görülen yaralanmalarda kontrolsüz sempatik ve parasempatik deşarjlara yol açan hayatı tehtit eden akut bir sendromdur.
• İlk atak spinal şok döneminde de başlayabilir, ancak genelde ilk 6 ay civarında görülür.
• Zonklayıcı tarzda baş ağrısı, aşırı terleme, kızarma, bradikardi ve piloereksiyonlar, konfüzyon, görme bozukluğu, ensefalopati, bilinç kaybı, epilepsi, intraserebral hemorajiler görülebilir. Yaralanma altında vazokonstüriksiyon, üstünde ise vazodilatasyon oluşur. Üst kısımda o yüzden flushing, terleme ve tüylerde dikenleşme meydana gelir. Bazı hastalar nazal tıkanıklık ve anksiyöz bir tablo tanımlarlar.
• En sık nedenleri; mesane infeksiyonları, dolu mesane, ciddi konstipasyon, bası yaraları, tıkanmış kateter, mesaneye kateter konulması, sistometrik çalışmalar, mesane irrigasyonu, hemorajik sistit, testis torsiyonu, glans penise basınç, cinsel ilişki, doğum, ovarial kistler gibi şeyler en sık rastlanan nedenleridir.

Nöropatik – Spinal Kord Ağrısı: SKY’ lı hastalarda lezyon düzeyinin altında görülen yaygın ve çoğu kez yanıcı tarzda ağrı için kullanılan terimler; kronik ağrı, santral nöropatik ağrı, dizestezik ağrı, deafferantasyon ağrısı, spinal kord ağrısı gibi.

Tedavi:

• Tetikleyici neden varsa ortadan kaldırılır.
• Narkotik olmayan ilaçlar: Antidepresanlar, antipsikotikler ve antikonvülzanlardır. Amitirptilin, nortriptilin, doksepin, imipramin, karbamazepin ve fenitoin
• Fizik tedavi yöntemleri: TENS, sıcak veya soğuk
• Cerrahi: Kordotomi, kordektomi, DREZ
• Narkotikler; metadon

Spinal kord yaralanmasının fizyopatolojisi:

• Akut SKY’ da primer yaralanma veya travmaya bağlı mekanik hasar;
• Deplase kemik fragmanları
• Disk tarafından kordun kompresyonu
• Kordun laserasyonu
• Kordun distraksiyonu
• Sekonder yaralanma mekanizmaları;
• Vasküler mekanizma
• Biokimyasal değişiklikler
• Elektrolit değişiklikleri
• İnflamasyon
• Apopitoz

Fonksiyonel bağımsızlık ölçütü (FBÖ)

1. SKY’ nın etkisini tam olarak tarif etmek ve tedaviyle beraber olan ilerlemeyi göstermek için standart bir ölçüm gereklidir.
2. FBÖ 7 puanlık skalalar ile fonksiyonel bağımsızlığı değerlendiren bir ölçümdür;

• Komple bağımsız (7)
• Modifiye bağımsız (6)
• Fiziksel yardım gerekmez (5)
• Minimal temas yardımı (4)
• Orta derecede yardımlı (3)
• Maksimal yardım (2)
• Tam yardım (1)

ASİA bozukluk sklası (American Spinal İnjury Association):

• Komplet, S4-S5 segmentlerin de hiçbir duyusal ve motor fonksiyon korunmamıştır.
• İnkomplet, lezyon seviyesinin altında motor fonksiyon yoktur, sadece duyusal fonksiyon korunmuştur ve S4-S5 segmentleri de içerir.
• İnkomplet, nörolojik seviye altında motor fonksiyonlar korunmuştur ve nörolojik seviye altında anahtar kasların yarısından çoğu 3’ ün altındır.
• İnkomplet, nörolojik seviye altında motor fonksiyonlar korunmuştur ve nörolojik seviye altında anahtar kasların yarısından çoğu 3 veya üzerindedir.
• Normal, duyusal ve motor fonksiyonlar normaldir.

Santral kord sendromu:

• En sık karşılaşılan şekil olup her zaman servikal bölgede, kollarda, bacaklarda güçsüzlük ve sakral korunma şeklindedir.
• MS’ in merkezi bölümü yaralanır. Degeneratif servikal omurganın hiperekstansiyonu bu yaralanmanın en sık karşılaşılan mekanizmasıdır.
• Üst ekstremitede alt ekstremiteye göre daha fazla zayıflık vardır.
• Alt ekstremite duyu ve motor fonksiyon erkenden geri gelir. Bunu üst ekstremite izler. Perianal duyu korunur. Prognoz iyidir.

Brown Sequard Sendromu:

• MS’ in hemiseksiyonu sonucunda lezyon seviyesinin altında aynı tarafta paralizi ve propriosepsiyon, karşı tarafta ise ağrı ve ısı duyusunun kaybıdır.
• Genellikle tam olmayan şekillerde görülür. Nedeni ise ağrı ve ısının MS’ te, propriosepsiyon ve motor liflerin beyin sapında çapraz yapmasıdır. Prognoz iyidir.

Anterior Kord Sendromu: MS’ in ön 2/3 kısmının lezyonudur. Çoğu kez servikalde ortaya çıkar. Motor, derin ağrı, hafif dokunma ve ısıda bozulma olur.

Konus Medullaris Sendromu: T11-L2 sinir köklerinin spinal kanal içinde yaralanmasına bağlı olarak arefleks mesane ve barsak kontrol kaybı olur.

Kauda Ekina Sendromu: Lumbosakral sinir köklerinin nöral kanal içinde yaralanmasına bağlı olarak arefleks mesane ve barsak ve alt ekstremitede refleks kaybı ile karakterizedir.

Prognoz:

• ASIA  A’ ya göre hastalar genellikle bir motor seviye kazanırlar. Kasta iyileşme ne kadar erken başlarsa prognoz o kadar iyi olur. Üst ekstremite için iyileşme ilk 6 ayda, özellikle 3 ayda olur.
• ASİA  B tetraplejiklerde iğne duyusu korunmuş olanlarda sadece yüzeyel duyu korunanlara göre prognoz daha iyidir. İğne duyusu korunanlarda ambulasyon %66-89 iken sadece yüzeyel duyusu korunanlarda ise %11-14.
• ASİA  C’ de bağımsız ambulasyon zordur.
• ASİA  D’ de bağımsız ambulasyon şansı çok yüksektir.

Spinal şok:

• Akut omurilik yaralanmasını izleyerek oluşan ve lezyon düzeyi altında paralizi, flask kas tonusu ve tendon reflekslerinin kaybı ile karakterize klinik bir tablodur. Veya omurilik yaralanmasını izleyerek lezyon altındaki seviyelerde segmental spinal reflekslerin kaybolduğu veya deprese olduğu dönemdir.
• Süresi saatler, günler ve haftalar olarak belirtilir. Nadiren 6 aya kadar uzar.
• Spinal şoktan çıkmadan prognoz tayini yapılmaz.
• Nedeni tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak bazı nedenler ileri sürülmüştür.
• Kortikospinal, rubrospinal, vestibulospinal ve retikülospinal yolların omurilik ara nöronları ve motor nöronlar üzerindeki fasilitasyon ve/veya inhibisyon etkilerinin ortadan kalkması sonucu ortaya çıkmaktadır.
• Ekstansör refleksler üzerine etki eden aşağıdan yukarı doğru inatçı inhibisyon
• İnternöronların aksonal dejenerasyonu
• MS’ de kan akışına ait değişikliklerdir.
• Önce motor ve duyusal kayıp sonra refleksler geri gelir. Orta ponsun aşağısındaki herhangi bir seviyenin kesisinde spinal şok ortaya çıkar. Bunun üzerinde ise deserebrasyon rijiditesi olur.
• İnkompletlerde genellikle erken evre değişiklikler olur, kompletlerde ise geç evre değişiklikleri daha sıktır.
• Spinal şokun iyileşmesini haber veren sakral reflekslerdir.
• Bulbokavernöz refleks
• Anal mukokutanöz refleks
• Digital anal refleks
• Suprapublik’e hafif vuruş
• H refleksi
• Bulbokavernöz refleks
• Gecikmiş plantar yanıt
• Geç evre değişiklikleri 2. haftada başlar, aylar sürer ve kademeli olarak ortaya çıkar.
• Yine geç dönemde komplet yaralanmalı hastalarda spazmlar olur.
• Geç dönemde motor iyileşme ve refleksler arasında zıt bir ilişki vardır. Hiperrefleksi ortaya çıktıkça motor iyileşme azalır veya durur.

Rehabilitasyonun Evreleri:

• Faz-I: Akut bakım dönemi
• Faz-II: Yataktan çıkış-egzersizler ve transferler
• Faz-III: Cihazlama ve yürüme eğitimi, sosyal adaptasyona geçiş
• Faz-IV: Topluma adaptasyon

Faz-I (Akut dönem):

• Kardiopulmoner problemlerle mücadele
• Vertebromedüller hasarı giderme
• Sıvı-elektrolit dengesini koruma
• Fraktürü stabilize edinceye kadar immobilizasyon
• 2-6 hafta immobilize kalan hastanın buna bağlı komplikasyonlardan korunması için solunum egzersizleri, postüral drenaj, ROM egzersizleri başlatılır. Uygun pozisyonlama yapılır.

   Faz-II

• Uzun vadeli fonksiyonel hedefler belirlenir
• Tilt table ile ortostatik eğitim
• Yatakta egzersiz çalışmaları
• Paralel barda ayağa kaldırma
• Tekerlekli sandalye eğitimi
• Spastisite ortaya çıkmaya başlar. ROM egzersizlerinin önemi artar.

FES:

•  Üst motor nöron hastalıklarında uygulanır.
•  Yüzeyel uyarı ve implante elektrodlar ile etkili olur.
•  İmplante elektrodlar da 3 çeşittir.
•  FES öncesi hasta seçimi dikkatli yapılmalıdır.
•  En büyük sorunlar: Stimülasyon türünü seçmek, ekipman yetersizliği ve kas yorulmasıdır.

Hibrid Sistemler:

• FES+RGO (kuadriseps ve gluteus kaslarına FES uygulanarak)
• Parastep
• DGO (Driven gait orthosis)
• Daha az enerji gerektiren daha hızlı yürüten formüller bulunmaya çalışılıyor. Ama şimdiki halde hastaların çoğu tekerlekli sandalye ile mobilize oluyor.