Diz alt eksteremite de bir ara eklemdir. Anatomik olarak menteşe eklem yapısında olan diz, iki fonksiyonel eklemden meydana gelir.Mekanik olarak diz ekstansiyonda büyük bir stabiliteyi, fleksiyonda ise büyük bir mobiliteye sahiptir. Sabit durma, yürüme, koşma ve düzensiz zeminlerde ayağın uyumu için gereklidir.
Artiküler kemik yüzleri 3-4 mm. kalınlığındaki eklem kıkırdağı ile kaplıdır. Vücudun en kalın eklem kıkırdağı 6 mm. ile patellanın artiküler yüzünü kaplayan kıkırdaktır.
Tibial ve femoral epikondillerin uyumu çok iyi değildir. Ara giren fibrokartilaj yapıdaki menüsküsler ile uyum sağlanır. Menisküsler ayrıca femur ile tibia arasındaki basıncı dağıtmaya esnekliği arttırmaya lubrukasyona yardım eder.
Kalça ve ayak bileği eklemlerinin kemik konfigürasyonu eklem stabilitesin de önemli bir yer tutmasına karşın dizin kemik konfigürasyonu stabilitesine pek az katkıda bulunur.
Dizin stabilitesi kemik konfigürasyonundan çok kapsül, bağlar ve kaslarla sağlanır.
Dizin ekstansiyon elemanları bir makara üzerinde kayan ipe benzetilebilir. Femurun patellar yüzü ve interkondiler girinti derin bir oluk yapar. Patella bu oluk içinde kayar. Fleksiyon-ekstansiyon ve rotasyon sırasında patella tibio üzerinde iki planda hareket eder. Fleksiyon ve ekstansiyonda sagital planda, aksiel rotasyonda frontal planda.
Patellanın başlıca 3 önemli fonksiyonu vardır.
- Dizin ön kısmını korumak
- Ekstansiyon mekanizmasına destek sağlar ve kuadriseps kas gücünü %30 arttırır.
- Diz fleksiyonda iken ekstansör mekanizmanın femur üzerinde kolayca kaymasına yardımcı olur.
Dizin Bağları
- Kolleteral bağlar: Medial ve leteral kolleteral bağlar.
- Ön arka çapraz bağ: Femur ekseni ile bacağın ekseni arasında açıklığı dışa bakan 170-175’lik geniş bir açı oluşur. Buna dizin fizyolojik valgusu adı verilir. Dize binen yükler fizyolojik valgusu arttırmaya yöneliktir. Medialkolleteral bağ bunu önler.
Ön çapraz bağ dizi ekstansiyondan stabilize eder ve hiperekstansiyon ile anormal dış rotasyonu, arka çapraz bağ ise içe rotasyonu önler ve diz fleksiyonuna yardım eder.
Dizin Kasları
- Ekstansör kaslar:Quadriseps femoris bu kasın 4 başı vardır. Rektüs femoris,vastüs medialis, vastüs intermedius ve vastus leteralis. Quadriseps başları ortak bir tendonla patellaya ve daha sonrada ligamentum patella ile tibial tüberositaya bağlanır.
- Fleksör kaslar:Hamstringler, grasilis, sartorius ve popliteustur. Hamstring kaslarından, semimembranozus ve semitendinozus medialde, biseps femoris lateraldedir.
- Rotatör kaslar:Dizin fleksörleri aynı zamanda rotatörlarıdır. Lateral rotatörler bisepsin kısa başı ve tensor fasia latadır. Dizin medial rotatorları, sartorius,semimemranöz,semitendinous,grasilis ve popüteüsdur.
Fizik Muayene
İnspeksiyon: Diz muayenesine yürüyüş kontrolü ile başlanır.
- Antaljik yürüyüş: Ağrılı dizde basma dönemi kısalmış salınma dönemi uzamıştır.
- Abduksiyonla oraklayarak yürüyüş: Spasite veya dizde effüzyon olduğu durumlarda
- O ve X bacak (genu valgus ve genu varus)
- Quadriseps zayıflığı veya fleksiyon kontraktörü nedeniyle diz ekstansiyona gelemez: Eliyle dizini ekstansiyona getirmeye çalışır.
- Hamstringlerde zayıflık olursa topuk vuruşu kontrolsüz ve sert olarak yapılır.
Palpasyon: Elle tüm yumuşak dokular, bağlar, epikondiller de hassasiyet ve ağrı araştırılır.
Hareket Açıklığı: Dizin 3 temel hareketi vardır:
- Fleksiyon: 130-140 derece
- Ekstansiyon: 0-5 derece
- İnternel ve eksternal rotasyon: 0-10 derece
Özel testler:
- Patella şoku
- Ligamentöz instabilite testleri: Kolleteral bağlar ve çapraz bağlar (çekmece testi)
- McMurray testi
- Apley’in kompresyon ve distraksiyon testleri
Diz Ağrısı Nedenleri:
- Osteoartroz
- Patella femoral ağrı sendromu
- Mekanik bozukluklar: Bağ lezyonları, menisküs yırtıkları
- Artritler: Romatoid artrit, hemofilik artrit, piyojenik artrit, gut artriti, Psödogut, seronegatif poliartritler
- Periyodik artritik sendromlar: Behçet hastalığı, intermittent hidrartroz, palindromik romatizma
- Nöropatik artropati
- Aseptik nekrozlar: Osgood-Schlatter hastalığı, osteokondritis dissekans
- Bursitler: Prepatellar bursit, infrapatellar bursit, anserin bursit, baker kisti
- Konjenital ve edinsel deformiteler: Genu valgum, genu varum, tibial torsiyon, tibial varum, genu rekurvatum
- Sudeck atrofisi
- Pigmente villonodüler sinovit
- Bel ve kalçadan yayılan ağrılar
Diz osteoartrozu:
Diz OA’te en sık tutulan eklemlerden biridir. Dizdeki 3 kompartmandan (medial femoro tibial,leteral femoro tibial ve patello femoral) biri veya daha fazlası tutulabilir. Patellofemoral eklem tutulumu daha fazla ailesel geçişi gösterir ve heberden nodülleri ile birliktedir. Tibio femoral eklem tutulumu ise daha çok şişmanlarda ve cerrahi girişimi geçirenlerde görülür.
Semptomlar:
- Hareketle artan ağrı
- İstirahatle azalan ağrı
- Kısa süreli sabah tutukluğu
- Eklem hareketleri sırasında krepitasyon
- Merdiven çıkma, sandalye oturup kalkma, diz çökme sırasında zorlanması
Muayene bulguları:
- Eklem de hipertrofik görünüm
- Krepitasyon
- Hafif şiddetde effüzyon ve sinovit
- Ekstansiyonda kısıtlanma
- Quadriseps kas atrofisi saptanabilir.
- Çeşitli deformiteler gelişebilir.
Radyolojik Tetkikler:
- Direkt radyografi: İki yönlü grafi
- MRI
- CT
- Eklem asprasyonu
Radyolojik Bulgular:
- Medial veya leteral femorotibial kompartmanın birinde eklem aralığında daralma.
- Subkondral kemik sklerozu
- Osteofitler
- Subkondral kemik kistleri
- İleri dönemlerde subluksasyon
Laboratuvar Bulguları:
- Hematolojik tetkikler
- Serolojik tetkikler
- Rutin biyokimyasal tetkikler
Diz Osteoartritinde Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon:
- İstirahat, hasta eğitimi ve diyet
- Postürün düzenlenmesi
- Elastik bandaj
- Baston ve koltuk değneği
- Birevsler
- Kilo verdirilmesi
- Egzersiz
- Sıcak veya soğuk uygulama
- Alçak frekanslı akımlar
- Medikal tedavi intraartiküler enjeksiyon
- Cerrahi tedavi: Artroskopi, osteotomi, artroplasti, artrodez
Medikal tedavi:
- Parasetamol veya diğer basit analjezikler
- Antienflamatuvar medikasyon
- Eklem aspirasyonu ve steroid enjeksiyonu
- Eklem aspirasyonu ve hyaluronal enjeksiyonu
- Glukuzaminoglikan kapsüller.
Hastanın rehabilitasyonu sürecinde nelere dikkat edilmelidir?
- Hastanın eğitimi
- Diyet modifikasyonu
- Aktivite modifikasyonu
- Yardımcı ortez ve yürüme araçları, ayakkabı modifikasyonları
- Egzersiz ve fizik tedavi ajanları
Diz hastalarına öneriler:
- Hareketli kal.
- Yürü, ama ağrı sınırına gelmeden dur.
- Uzun süre ayakta sabit durma.
- Sandalye yüksekliğinden daha alçak yerlere oturma, diz çökme.
- Yüksek tuvalet kullan.
- Yumuşak tabanlı ayakkabılar kullan, yumuşak zeminde yürü.
- Sık merdiven inip çıkma.
- Kilonu azalt, ağır yük taşıma.
- Gereğinde baston kullan.
- Düzenli olarak her gün egzersizlerini uygula.
Hastanın eğitimi:
- Hastalığın nedenleri
- Hastalığın seyri
- Uygulanacak tedavi yöntemleri
- Basit koruma teknikleri
Kilo verme:
- Yapılan çalışmalarda obez semptomatik hastalarda 5 kg. zayıflamanın hastalık progresyonunu %50 azalttığı bildirilmektedir.
- Ilımlı, uygulanabilir bir diyet programı
Egzersiz ve fizik tedavi:
- Dinlenme
- Soğuk uygulama- Cold pack
- Alçak frekanslı akımlar- TENS – ES
- Egzersizler- Quadriseps ve hamstring kasları için izometrik progresif dirençli ve ROM egzersizleri
Ortez ve yardımcı cihazlar:
- Karşı ele baston
- Ayakkabı ve tabanlık düzenlemeleri
- Uygun dizlikler
Tedavide sık yapılan yanlışlar:
- Hastalığın her devresinde aynı tedavinin uygulanması
- Tüm tedavilerin NSAİ den oluşturulması
- Yürümeyi tek egzersiz tedavisi şeklinde görme
- Ergonomik düzenlemeleri göz ardı etme