El ve El Bileği

El ve el bileği, günlük aktivitelerimizde çok yönlü kullanılan, işlevlerini kusursuz yerine getirebilecek dengeli eklemlerden oluşmuş, çok elemanlı bir yapıdır. Çok kullanılmasının aksine aynı oranda az korunan bu vücut bölümü travmaya maruz kalma, mesleki hastalıklardan etkilenmesinin yanında, kronik pek çok patolojiden de etkilenen bir yerleşim alanı oluşturmaktadır.

El ve El Bileğinin Fizik Muayenesi:

Eklem Hareket Açıklığı Ölçümleri:

• El bileği: Fleksiyon 80-90 derece, ekstansiyon 60-70 derece, ulnar deviasyon 30-40 derece, radial deviasyon 15-20 derece, pronasyon ve supinasyon 80-90 derecedir.
• Başparmak: Karpometakarpal eklem 40-50 derece fleksiyonekstansiyon ve 0- 40-70 derece adduksiyon-abduksiyona izin verir. MKF eklemi 50-70 derece fleksiyon ve 10-30 derece ekstansiyon, İF eklemi ise 50-90 derece fleksiyon ve 20-35 derece ekstansiyon yapabilir. Oppozisyonda baş parmak tüm parmaklara dokunur.
• MKF ve İF eklemler: Tam olarak düz olduklarında 0 derecede kabul edilirler. Başparmak dışındaki diğer parmaklarda MKF eklemler 90 derece fleksiyon, 30 derece ekstansiyon ve 35 dereceradial ve ulnar harekete izin verirler. PIF eklemler 100-120 derece fleksiyona izin verirler. DİF eklemi ise 50-80 derece fleksiyon ve 5-10 derece ekstansiyona izin verir. Abdüksiyonda parmaklar yaklaşık 20 derecelik eşit mesafede birbirinden uzaklaşır.
• Sağlam elde el bileği fleksiyonda iken parmaklar ve başparmak ekstansiyondadır. El bileği ekstansiyonda iken parmaklar fleksiyon halindedir. (tenodez etkisi)

Kavrama ve Tutma Kuvveti Ölçümleri:

Kavramanın üç şekli vardır:

• Silindirik kavrama
• Sferik kavrama
• Çengel kavrama

Tutmanın üç şekli vardır:

• Üç parmak veya üç nokta tutuşu
• Lateral veya anahtar tutuş
• Parmak ucuyla tutma

Duyu Muayenesi:

• C6 ilk iki parmak, C7 orta parmak ve C8’ de son iki parmağı inerve eder.
• Hafif dokunma
• Basınç
• Propriosepsion (Eklem pozisyon duyusu)
• İki nokta diskriminasyon testi
• Toplama testi

Dolaşım Muayenesi:

Elin kanlanmasını değerlendirmek için rengi (pembe, kırmızı veya siyanotik), parmaklarda reflü, el bileginde radial ve ulnar nabız incelenir. Dolaşım muayenesi için ayrıca Allen testi yapılır.

Özel Testler:

• Tinel testi
• Phalen testi
• Finkelstein testi
• Bunnel-Litter testi
• Ekstrinsik kas gerginlik testi
• Oblik retinakuler ligament testi

El ve El Bileği Ağrısı Ayırıcı Tanısı:

Artiküler;

• Romatoid artrit
• Osteoartrit
• Artritin diğer formları (Gut, psöriatik artrit, infeksiyon)
• Eklem neoplazmları

Ossöz;

• Kemik lezyonları (Fraktürlcr, ncoplazmlar, infeksiyon, osteonekroz (Lunatum osteonokrozu / Kienböck)

Periartiküler;

• Subkutan
• RA nodüleri, gut tofusu, sklerodermada ağrılı subkutan kaisifik noduller, tırnak yatağı glomus tümörü
• Palmar fasya
• Dupuytren kontraktür
• Tendon kılıfı:

1. El bileği ekstansör tenosinoviti (de Quervain hastalığı) ve ekstansor karpi radialis tenosinoviti
2. El bilegi volar fleksor tenosinoviti (KTS)
3. Başparmak fleksor tenosinoviti (Tetik baş parmak)
4. Parmak fleksor tenosinoyiti (Tetik parmak)
5. Pigmente villonodüler tenosinovit (Tendon kılıfının giant cell tümörü)

• Akut kalsifik periartrit (El bileği, MKF)
• Ganglion

Nörolojik;

• Sinir sıkışma sendromları
• Median sinir:

1. Karpal tünel sendromu (el bileği)
2. Pronator teres sendromu (Pronator teres)
3. Anterior interossoz sinir sendromu

• Ulnar sinir:

1. Kübital tünel sendromu (Dirsek)
2. Guyon kanali (El bileği)

• Posterior interossoz sinir sendromu
• Radial sinir paralizisi (Spiral oluk sendromu)
• Alt pleksus brakialis: Torasik çıkış sendromu, Pancoast tümörü
• Servikal sinir kökleri: Servikal disk hernisi, tümörler
• Spinal kord lezyonları: Spinal tümörler, siringomiyeli

Vasküler;

Raynaud fenomeni ile birlikte görülen vazospastik hastalıklar:

• Skleroderma, mesleki vibrasyon sendromu vs.
• Küçük veya büyük damarların vaskülitleri
• Parmak iskemisi, iskemik ülserler (SLE, RA ve Takayusu arteriti)

Tendinitler;

• Tendonların dejeneratif ve inflamasyonlu hastalıkları tendinit adını a1maktadır, tenosinovitler – tenovajinitler ise tendon kılıflarının yani parietal ve visseral yaprakların inflamasyonudur.
• Aktiviteler sırasında oluşan kronik mikrotravmalar ve spor zoralanmalarının sonucunda geliştiği gibi romatoid artrit, tüberküloz, gut ve idiyopatik olarak da gelişebilir.

Klinik Özellikleri:

• Ağrı ve lokal hassasiyet.
• Şişlik bulunabilir veya bulunmayabilir.
• Lokal ısı artışı ve kızarıklık.
• Uyuşukluk olabilir.
• Krepitasyon ve snapping saptanabilir.
• Eklem hareket açıklığı ağrı nedeniyle kısıtlanabilir.
• Palpabl nodül varlığı.
• Uzun süreli eklem hareket kısıtlılığında, kasta atrofi gelişebilir.

Tedavi:

• El bileği ve elini kullanma hakkında bilgi
• İstirahat
• Medikal tedavi
• Fizik tedavi modaliteleri
• Egzersiz
• Lokal steroid injeksiyonu
• Cerrahi girişim

TENDON RÜPTÜRLERİ

Yırtılma daha çok tendonların sonlanma yerinde olur ve beraberinde kırıklarda olabilir. Çok sayıda oluşan mikrotravmayı takiben sıklıkla oluşur.

Tedavi:

• Postoperatif dönemde dinamik ve statik atelleme ve bunlara uygun olarak egzersizleri verilir.
• Fizik tedavi modaliteleri: Hidroterapi (girdap banyosu), pulse yüksek frekanslı elektromanyetik akımlar, ultrason

RA’ de tenosinovit (eklem romatizmasında el tutulumu)

• Tüm sinovyal kılıfta prolifererasyon meydana gelir. Tendona komşu yapılarıda etkiler. Ekstansör yüzde ekstansör tendon yanında ekstansör retikulumuda içine alır. Fleksör alanda 2-3 ve 4. parmakları bütünüyle, 1 ve 5. parmakların daha çok PIF ve karpal bölge arasını tutar.
• RA de tendon tutulumu: Snapping tendon, kılıfları içinde stenozları, rüptürü

RA’ de El Kasları:

Ekstrinsik kaslar inflamasyon ve vaskülite uğrar. İntrinsek kaslar daha hassastır. Sonra koruyucu olarak spazma gidilir ve onların hareketi ek deformite, limitasyon ve ağrıya yol açar.

RA’Ii Hastalarda El Bileği Eklemi:

• Radiokarpal Eklem Subluksasyonu: Karpal kemikler radiusun distalinden volar veya ulnar yöne ya da her iki yöne birden sublukse olabilirler.
• Volar subluksasyon-dislokasyon: Hastalığın ileri devresinde ekstansör karpi ulnaris kasının tendonunun ekleminin volar yüzüne kayması, bu tendonun ekstansör rolunü kaybetmesidir. Bu durumu “kaput ulna sendromu” olarak isimlendirilmiş.

Kaput Ulna Sendromu:

• El ve bilekte zayıflık
• Radioulnar eklemde rotasyon sırasında ağrı ve azalma
• Ağrılı krepitasyon ile birlikte ulnanın styloid çıkıntısının dorsal yöne yer değiştirmesi
• Dorsal tenosinovitis
• Ekstansiyon tendon rüptürü

RA’Ii Hastalarda MKF Eklemler:

• Genellikle ulnar deviasyon ve palmar subluksasyon deformitesi gelişir.
• Ulnar deviasyon deformitesinin gelişmesine neden olan anatomik faktörler:

1. Radial lateral kollateral ligamentler, ulnar kollateral ligamentlere göre daha uzun ve incedir.
2. Ulnar intrinsik kaslar radial intrinsik kaslardan daha büyük ve avantajlı yerleşimdedir.
3. MKF başları normalde ulnara yöneliktir.
4. Tutma ve yakalama aktiviteleri sırasıda fleksör tendonlar parmaklara ulnar yönde kuvvet uygular.
5. El aktiviteleri sırasında yer çekimi elin ulnar yöne gitmesine yardımcı olur.

• RA’li hastaların bileğinde oluşan sinovitis, bileğin ulnara hareketlerini kısıtlar ve bileğin radial deviasyona gitmesine neden olur. Buna metakarpların radial deviasyonu ve parmakların ulnar deviasyonu eşlik eder.Bu durum ‘zig zag deformitesi’ olarak bilinir .
• MKF eklemde oluşan sinovitis nedeniyle eklem kapsülünün gerilmesinin interosseous ve lumbrikal kaslarda “koruyucu refleks spasma’’ neden olduğu düşünülür. Intrinsik kaslarda meydana gelen gerginlik MKF eklemde ‘intrinsik plus pozisyonu’ olarak bilinen ‘fleksör kontraktür deformitesine’yol açabilir.

RA’li Hastalarda Parmak Eklemleri:

RA’ in erken akut devresinde hastaların PIF ekleminde oluşan sinovit özellikle sabahları olmak üzere, ağrılı şiş bir eklem oluşmasına ve parmağın iğ şeklinde görünüm almasına yol açar. Hastalığın ileri devrelerinde ise “kuğu boynu” ve “düğme iliği” deformiteleri gelişir.

Kuğu Boynu Deformitesi:

1. Tam bir kuğu boynu deformitesinde PIF, DIF ve MKF eklemler etkilenir. PIF ekleminde hiperekstansiyon, DIF ve MKF eklemlerde fleksiyon gelişir.
2. Kuğu boynu deformitesi MKF, PIF veya DIF eklemlerin herhangi birisinde oluşan sinovitis sonucu sekonder olarak meydana gelebilir. Bununla beraber karpal kollaps sonucu meydana gelen kas-tendon dengesizliği nedeniyle de kuğu-boynu deformitesi olabilir.

Düğme İliği Deformitesi:

Bu deformitede lateral bandlar ayrılarak, eklemin aralarindan geçmesine izin verirler. Deformitenin başlangıç devresinde PIF ekleminde fleksiyon ve DIF ekleminde hiperekstansiyon vardır. Bununla beraber kronik devrede PIF eklemlerde oluşan kontraktüre MKF eklemin hiperekstansiyonu eşlik eder.

RA’ li Hastalarda Başparmak Deformiteleri:

• MKF sinovitisi sonucu KMK’ de abdüksiyon ve ileri evrede addüksiyon
• KMK’ de subluksasyon sonucu İF fleksiyon
• MKF ve İF’ de kısalma ve instabilite

RA’Lİ HASTALARDA EL REHABİLİTASYONU

• RA’ li elin değerlendirilmesi
• Eklem Koruma Yöntemleri
• Splint Tedavisi: İmmobilizasyon splintleri, elastik traksiyon splintleri, fonksiyonel splintler
• Fizik tedavi modaliteleri
• Egzersiz

Osteoartrit (el kireçlenmesi)

• El osteoartriti generalize osteoartritin en sık görülen şeklidir.
• 45 yaşın üzerinde kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür.
• Genetik geçiş vardır.
• El eklemlerinden en cok DİF, PİF ve 1. MKF eklemler tutulur.
• DİF eklem tutulumunun ve generalize osteoartritin en karakteristik bulgusu Heberden nodülleridir. PİF ekleminde de görülebilir ve buna Bouchard nodülü

Dejeneratif Değişiklikler:

• Primer artritte; sadece DİF’ e yayılım vardır. Şişlik, yetersizlik ve ağrı olabilir. Heberden nodülleri gelişir. Bu tip artrit gençlerdede olabilir. Ailesel bir yatkınlık vardır.
• Generalize OA; vücutta çoğu eklem tutulmuştur. Elde dominant olan DİF’ dir. Bunun yanında 1. parmak MKF eklemi çok tutulur.
• Eroziv OA; DİF ve PİF’ te progresif bir destürüksiyon vardır.

Risk Faktörleri:

• Travma
• Tersane işçileri
• Obez hastalarda
• Kronik böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyalize giren hastalarda
• Hipermobilite
• Hemiparetik el

KIinik:

• Heberden nodülleri, sinsi, ağrısız başlayıp aylar ve yıllar içinde kendini gösterir.
• Aşrı şişlik, kızarıklık ve hareket sırasında ağrı ile başlayan hızlı bir seyir gösterebilir.
• Uyuşukluk ve el becerisinde azalma olabilir.
• KMK ekleminde osteoartrit oldukca sık görülür. Radyolojik incelemede 1. metakarp bazalinde subluksasyon, eklem aralığında daralma ve osteofit oluşumu görülür.
• El bileğinde trapezoskafoid kemikte dejeneratif degişiklikler sık görülür. Klinikte el bilek ve baş parmak bazalinde ağrı, radyal ve medial şişlik ile skafoid kemikte şişlik ve hassasiyet görülür.

Tanısı:

• Son bir ayın çoğu gününde el eklemlerinde ağrı, sızlama ve tutukluk olması
• Seçilen 10 el ekleminden 2 veya fazlasında sert doku büyümesi
• İki veya daha fazla MKF ekleminde şişlik
• İkiden fazla DİF ekleminde sert doku büyümesi
• Seçilmiş 10 el ekleminden 1 veya fazlasında şekil bozukluğu

El Rehabilitasyonuna Genel Yaklaşım:

• Eğitim ve korunma
• İstirahat
• Medikal tedavi
• Fizik tedavi modaliteleri:

1. Yüzeyel sıcak; parafin banyosu, sıcak suya batırma, hidroterapi, infraruj, fluidoterapi
2. Derin sıcak; pulse kısa dalga diatermi, su içinde ultrason
3. Soğuk kompresyon
4. Elektroterapi; iyontoforez ve alçak frekenslı akımlar (özellikle TENS), akupunktur, pulse elektromanyetik alan

• Atelleme
• LA ile kortikosteroidin beraber eklem içi injeksiyonu
• Egzersiz: Sürekli pasif hareket, germe ve fleksibilite, ROM ve güçlendirme egzersizleri
• İş uğraşı terapisi
• Cerrahi yaklaşım