Boyun Ağrıları ve Boyun Fıtığı

BOYUN BÖLGEMİZ:

• Vücudun travmaya en duyarlı bölgesi,
• Vücudumuzun üç boyutta hareket yapan bölgesi,
• Sıklıkla baş ağrıları ile beraber,
• Yedi tane omurdan oluşur. İlk iki tanesi başın taşınmasında ve döndürülmesinde önemli rol oynar ve normal omur yapısından farklıdır.
• Boyun kemikleri içinden beyine giden damarlar geçer.

Hareketler;

• Servikal omurga farklı hareket şekillerine sahip
• Oksipitoatlantal bileşke (C0-C1)-İleri fleksiyon-ekstansiyon
• Atlantoaksiyel bileşke (C1-C2)-Rotasyon
• En fazla hareket C5-C6

Hareketler ve gerilen dokular;

Fleksiyon-aksiyel kompresyon:

• Posterior kolon elemanları
• Kapsüler ligamanlar
• Supraspinoz Ligaman
• Interspinoz Ligaman
• Erector spina
• Trapezius

Lateral fleksiyon:

• Sinir kökleri
• Brachialis
• scalenus

Ekstansiyon veya aksiyel rotasyon:

• Anterior kolon elemanları
• ALL
• Diskin dış lifleri
• Faset eklemler
• Sternokleidomastoid

Boyun ağrısı yapan bozukluklar;

1-Kojenital anomaliler

• Servikal kot
• Blok vertebra,Klippel-Feil sendromu
• Spina bifida

2-Tümörler

• Servikal kord tümörleri.İntramedüller ve ekstramedüller
• Primer ve metastatik kemik neoplazmları

3-Travma

• Servikal strain
• Whiplash sendromu
• Kompresyon fraktürleri

4-Osteoporoz, Paget hastalığı

5-Dejeneratif bozukluklar

• Servikal spondiloz
• Servikal disk hernisi
• Servikal kanal stenozu

6-Enfeksiyöz lezyonlar

• Tüberküloz,bruselloz,stafilokoksik lezyonlar

7-Fibrozit sendromu

8-Torasik çıkış sendromları

• Skalenus anterior
• Servikal kot
• Kostaklavikular sendrom
• Hiperabduksiyon sendromu

9-Romatoid artrit, ankilozan spondilit

10-Psikonörotik bozukluklar

11-İç organlardan yansıyan ağrılar

• Koroner arter hastalığı
• Pankreas tümörü
• Hiatal herni
• Safra kesesi hastalıkları

Boyun ağrıları;

• Erişkin insanların yaklaşık %10 u hayatlarının bir döneminde boyun ağrısı çekerler.
• Boyun ve kol ağrısı olanların yaklaşık %70 i bir ay içinde iyileşir. Bununla birlikte üçte bir kadarı tekrarlar.
• Bel ağrısına göre boyun ağrısının sıklığı daha az ve çok az sakat bırakıcıdır.

WHIPLASH Sendromu;

Genellikle trafik kazalarında görülen, başa direkt bir travma olmadan, kamçı darbesi şeklinde boyunun öne ve arkaya gitmesi sonucu boyunda meydana gelen incinmeye denir.

Whiplash sendromunda subluksasyonlara ve daha sonraki dönemlerde vertebral korpusun ön ve arka köşelerinde osteofitlere rastlanır.

Servikal Strain;

Travmalar ve kötü postür sonucu gelişen boyunda lokal ağrı tutuklukla karakterize bir klinik tablodur.

Alışılmamış bir hareket yapmak, sportif aktiviteler, daktilo yazmak, kitap okumada olduğu gibi boyunu uzun süre sabit konumda tutmak, yatarak televizyon seyretmek, uygun olmayan yastık ve yatakta yatmak gibi nedenler servikal straine yol açabilir.

Zorlanmanın süresine bağlı olarak akut ve kronik olabilir.

Normal servikal lordoz, kas spazmı nedeniyle düzleşir.

Hareketler ağrılı ve kısıtlıdır.

Radyolojik tetkikler genellikle normaldir.

Patolojinin yumuşak dokuda ve dejeneratif değişikliklerin başlangıç döneminde olduğu düşünülür.

Servikal Spondiloz;

Servikal vertebral kolonu meydana getiren yapıların dejenerasyonu sonucu ortaya çıkan ve buna bağlı nörovasküler bozukluklarıda içeren klinik tablodur. Servikal spondiloz intervertebral diskteki değişiklikleri, faset ve lamina hipertrofisini ve segmental instabiliteyi kapsar.

Etyoloji ve Patogenez:

İntervertebral diskteki progressif değişiklikler üçüncü dekadda başlar.

Dejenere disk daha az su tutar ve basınç değişikliklerine daha az uyum sağlar.

Disk dejenerasyonu, anulus içinde merkeze paralel sirkumferansiyel yırtıklarla başlar.

Sirkumferansiyel yırtıklar birleşerek radiyal yırtıkları oluştururlar.

Elastik kıvamdaki nukleus pulpozus yumuşar ve yırtıkların içine girer.

Korpus genişler, artiküler çıkıntılar, lamina ve ligamentler hipertrofiye olur.

Korpus, artiküler çıkıntılar ve ligamentum flavumun hipertrofisi ve osteofitler intervertebral forameni önden ve arkadan daraltarak buradan geçen sinir kökünü sıkıştırırlar.

Korpus ve lamina genişlemesi santral kanal stenozuna neden olarak medulla spinalis üzerine bası yapabilir.

Erken dönemde basıyı yapan bizzat osteofitler değil çevresindeki şiş periosteofitik dokulardır.

Spondilotik değişimler intervertebral diskin anulusunun dış liflerine, bağlara, duraya, sinir kökünü saran dura kılıfına, köklere,medulla spinalise ve vertebral arterlere bası yapabilirler.

Servikal spondilozda en sıkı tutulan spinal hareket segmentleri hareketin en fazla olduğu C5-C6, C6-C7 ve C4-C5 segmentleridir. Hareketin en az olduğu C2-C3 intervertebral diski en az dejenere olan disktir.

Klinik özellikleri:

1- Lokal belirti ve bulgular;

• Başlıca belirti ve bulgular boyun ağrısı, tutukluk, kas spazmı, hassasiyet ve hareket kısıtlılığıdır
• Ağrı sinir kökü irritasyonu, derin konnektif doku, kas, eklem, kemik ve disk bozukluklarından kaynaklanır.
• Diskten kaynaklanan ağrı (diskojenik ağrı) boyuna, omuzlara ve skapular alana yayılır.
• Kuvvet, duyu ve refleks değişiklikleri yoktur.
• Diskojenik ağrı anulus fibrozus ve posterior longitudinal bağdaki sinuvetebral sinir uçlarının uyarılmasıyla ortaya çıkar.
• Baş ve boyun hareketleri, öksürme ve hapşırmayla artar.
• Çoğu kez boyun ve kol ağrısı,oksipital ve servikal parastezi ile birliktedir.

2- Radikülopati;

• Sinir kökü basısına bağlı belirtilerdir.
• C1 ile C4 arasındaki yapılardan kaynaklanan belirtiler başa ve üst servikal bölgeye, C5 ileT1 arasından kaynaklananlarsa alt boyun, omuz ve kola yayılır.
• C4 ün üzerindeki kök basılarını ayırt etmek güç hatta imkansızdır.
• Radikülopatide, sensoriyal semptomlar ön plandadır.
• Motor semptomlara çok daha az rastlanır.
• Sinir kökü irritasyonunu izleyen en yaygın semptom ağrı ve parestezidir.
• Refleks ve motor değişiklikler seyrektir.
• Ağrı, kök basısının seviyesine göre başa, boyuna, skapular ve pektoral alana, omuza ve kola yayılır.
• Radiküler ağrı bıçak saplanır şekilde, şiddetli ve intermittenttir.

Servikal Spondiloz tedavisi;

1- Akut Ağrılı Dönem:

• İstirahat (Ortalama 7-10 gün),
• Servikal korse,
• İzometrik egzersiz,
• Lokal yüzeyel ısı uygulaması.10-20 dakika,
• Lokal soğuk uygulaması,
• İlaçlar (SOAE’ler, miyorelaksanlar, trankilizanlar, lokal enjeksiyon)

2- Subakut ve kronik dönem:

• Yüzeyel ve derin ısıtıcılar,
• Traksiyon,
• TENS, diadinami, galvani, eksponansiyel akımlar,
• Masaj,
• Egzersizler (Germe, ROM, boyun ve omuz elevatör kaslarını güçlendirici egzersizler)
• Eğitim (İyi postür ve günlük yaşam aktivitelerinin düzenlenmesi)

Disk Hernisi;

• Özellikle gençlerde (+)
• Boyun hareketleri ile artan ağrı (+)
• Kollara vurabilir.
• Uyuşma, karıncalanma olur.
• Şiddetlidir.
• Kolda güçsüzlük (+)
• Ağrı etkilenen sinir kökünün duyu alanına yayılır.
• Tutulan köke göre motor kayıp oluşur.

Osteoartrit; 50 yaşın üzerinde %50 sinde (+)

Semptomlar: Omurganın kendisi ile; sinir kökü kompresyonu ile, myelopati ile

Servikal spondolitik myelopati;

• Miyelopati veya spinal stenoz dar spinal kanalın spinal kordda bası yapması ile oluşan bir sendromdur.
• Genellikle 50 yaşından sonra yaygınlaşır.
• Servikal spondilozun yaygın olmasına karşılık spondilotik miyelopatiye pek az rastlanır.
• Erkeklerde daha sıktır.
• Servikal spinal kord vertebra korpusu ve dejenere intervertebral diskin arkaya doğru taşmasıyla önden; ligamentum flavum ve lamina kalınlaşmasıyla arkadan bası altında kalır.
• Erişkinlerde,radyolojik olarak vertebra korpusunun arka yüzü ile spino laminal çizgi arasındaki spinal kanalın ön-arka çapı 10 mm veya altında ise mudulla spinalis bası altında kalabilir.
• En sık karşılaşılan başlangıç semptomları ellerde dizestezi, el fonksiyonlarında zayıflık ve beceriksizlik, alt ekstremitelerde zayıflıktır.
• El parmak uçlarında genellikle uyuşma ve karıncalanma olur.
• Boyun hareketleri genellikle kısıtlıdır ve hiperekstansiyonla semptomlar artar. Boyun ağrısının olmamasına karşın çoğu kez radiküler ağrı vardır.
• Lezyon seviyesinde ikinci motor nöron bozuklukları, lezyonun altında birinci motor nöron bozuklukları olur.
• Alt ekstremite de vibrasyon ve eklem pozisyon duyusu kaybolabilir.
• Spastik paraparezi gelişirse hasta bacaklarını açarak, küçük adımlarla sıçrar gibi yürür.
• Alt tarafta derin tendon refleksleri artar.
• Klonus ve patolojik refleksler pozitifleşir.
• Yüzeyel refleksler azalır yada kaybolabilir.

Vertebral arter yetmezliği;

• Subklavyen trukustan ayrılan vertebral arter C6 nın transvers forameninden girerek C2 ye kadar servikal sinirlerin önünden yukarıya doğru ilerler.
• Vertebral artere vertebral venöz pleksus ve sempatik lifler de eşlik eder.
• Başlıca rotasyon, ekstansiyon ve lateral fleksiyon olmak üzere boyun ve baş hareketleriyle ortaya çıkan belirtiler rotatuvar vertigo, kulak çınlaması, bulanık görme, baş ağrısı, horizontal ve rotasyonel nistagmusdur.
• Bacaklarda kuvvetsizlik, drop attack, vücudun bir yada iki yanında uyuşukluk, disfaji, dizartri, diplopi, hemianopsi, ataksi seyrek rastlanan belirtilerdir.
• Vertebrobaziler yetmezlikte anipülasyon zararlıdır.

Torasik çıkış sendromları:

• Kola giden damar-sinir paketinin aksillaya girmek üzere servikal ve torasik bölgede katettiği alana torasik çıkış denir.
• Torasik çıkış sendromlu hastalar genellikle fizik tedaviden yararlanırlar.
• Traksiyon,yüzeyel ve serin ısıtıcılar skalen kas spazmını çözmeye yardımcı olur.

Skalenus anterior sendromu;

• Ön skalen kasın çapı, konturu veya yapışma yerindeki küçük variyasyonlar ve kas spazmı damar-sinir paketinin içinden geçtiği üçgeni daraltarak damar-sinir paketi üzerine baskı oluştururlar. Böylece skalenus anterior sendromu ortaya çıkar.
• Pleksus brakiyalisin en alt trunkusu en fazla basıya maruz kaldığı için belirtiler C8 ve T1 sinir köklerinin innerve ettiği alanlarda, yani ön kol ve elin ulnar yanında görülür.
• Skalenus anterior sendromunda adson testi pozitiftir.

Servikal kot;

• Servikal kot konjenital olarak yedinci servikal vertebranın transvers çıkıntısı ile eklem yapan fazladan bir kottur.
• Normal olarak birinci torakal kot üzerinden geçen damar-sinir paketi servikal kot üzerinden geçmek durumunda olacağı için askıda kalır.
• Yaşın ilerlemesi ve ağır bir yükün taşınması sonunda olduğu gibi omuz aşağıya düşerse askıda kalma ve dolayısıyla baskı daha da artacağı için klinik belirtiler ortaya çıkar.
• Ağrı ve parestezi elin ulnar yanında, yüzük ve küçük parmaklarda hissedilir.
• Uyuşma ve karıncalanma şeklindeki parestezik yakınmalar dolaşım yetersizliğine bağlanır.
• Adson testi bazı olgularda pozitiftir.
• Kolda soğukluk hissi olabilir
• Palpasyonla subraklavikular çukurda servikal kot hissedilebilir.
• Kostaklavikular sendrom;
• Birinci kot ve klavikulanın anomalileri, kırık sekelleri ve kas tonusunun azalması kostaklavikular aralığı daraltır. Böylece damar-sinir paketi birinci kot ile klavikula arasında sıkışır.
• Kolda uyuşma ve karıncalanma gibi parestezik yakınmalarla birlikte ağrı ve dolgunluk hissi vardır.
• Omuz ve koldaki venalar belirginleşir.
• Bazı olgularda reynaud fenomeni görülür
• Hastanın omuzunu arkaya ve aşağıya bastırarak (asker duruşu) yaptığı kostaklavikular manevra pozitiftir.

Hiperabduksiyon veya pektoralis minör sendromu;

• Aksillaya açılmadan önce, damar-sinir paketinin pektoralis minör tendonu altında sıkışmasıyla oluşan klinik tablodur.
• Belirtiler kostaklavikular sendromdakine benzer.
• Hiperabduksiyon manevrası pozitiftir, yani nötral pozisyonda radiyal nabız palpe edilerek kol hiperabduksiyona getirilirse nabız azalır veya kaybolur.