Anasayfa Hakkımda Videolar Anlaşmalı Kurumlar    İletişim

Fizikom Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi

Serebral Palsi ve Rehabilitasyonu

                                                                   Özürlü Çocuk
                                                                  
HAREKET                       KENDİNE BAKIM                       İLETİŞİM                       ÖGRENME DAVRANIŞI

 

0-hiç kısıtlılık yok
1-hafif kısıtlı
2- orta düzeyde kısıtlı
3-ciddi kısıtlanma

Engelsiz yaşamlar 007
Türkiye’de çocuk nüfus:          %38.3
Sinir sistemi gelişiminde hiyerarşik bir düzen vardır:

  • Basitten karmaşığa doğru      

 (örnek:önce heceleme, sonra konuşmayı öğrenme)

  • Genelden spesifiğe doğru                     

 (örnek:önce ulnar, sonra tüm elle yakalama ve en sonunda radyal yakalama yetisinin gelişmesi)

  • Baştan ayaklara doğru (sefalokaudal)       

(örnek:ilk aylarda ense kas sinirlerinin gelişimi ile başını dik tutmayı öğrenme, sonra sırasıyla oturmayı ve yürümeyi öğrenme)

  • Merkezden uçlara doğru (proksimalden distale)

        (örnek:objeyi yakalamak için önce kolunu, sonra ellerini kullanmayı öğrenme)

 

Normal Çocuk Gelişim Evreleri


                      0-3 AY                                                                                 4-6 AY

                        
                      6-8 AY                                                                 8-12 AY                                             12 AY

 

SEREBRAL PALSİ
Rehabilitasyona gerek duyulan en önemli çocukluk hastalıklarından biri olan serebral palsi sinir,kas,iskelet sistemlerinde fonksiyonel bozukluklara yol açar,kişiyi hayatboyunca sakat bırakabilir.

Tanım
Serebral palsi yaşamın erken dönemlerinde anatomik ve fizik gelişimini henüz tamamlamamış beynin progresif olmayan bir hastalığı sonucu ortaya çıkan,kalıcı fakat değişime uğrayabilen hareket,tonus ve postür bozukluğudur.
EnginYeğinerresim3cp2

Sıklık
Serebral palsi sıklığı pek çok toplumda ortalama olarak 1000 canlı doğumda  1-5 olarak bildirilmiştir. A.B.D.’de yapılan bir çalışmada 100000 kişilik bir popülasyonda her yıl doğan çocukların 7’sinin serebrak palsili olduğu bildirilmiştir.
Etiyoloji
Prenatal nedenler:

  • Herediter hastalıklar

Akraba evliliklerinin çok yaygın görüldüğü ülkemizde kalıtımsal nedenlerin çocuklarda beyin özürü oluşmasında büyük payı olduğu düşünülmektedir.
        2)   İntrauterin dönemde etkili faktörler:
                a) Enfeksiyonlar
b) Annenin metabolik rahatsızlıkları
c) İntrauterin anoksi veya fetusun kan akımının azalması
d) Rh faktörü
e) İlk trimestrde radyasyona maruz kalma
f) Kimyasal zehirlenme (alkol,sigara)
g) Prenatal beyin kanaması

Perinatal nedenler:
1- Anoksi
2- Serebral kanama
3- Yapısal faktörler
4- Ani basınç değişikliği
5- Doğum eylemini kolaylaştırmak için verilen hipofiz ilaçları veya doğum eyleminde verilen narkotik ilaçlar
Postnatal nedenler
1- Travmalar
2- Enfeksiyonlar
3- Vasküler anomaliler
4- Anoksi
5- Enflamtuvar-immunolojik nedenler
6- Metabolik nedenler
Serebral Palsi Tipleri
Temelde bir motor rahatsızlık olan serebral palside klinik tablo hareket,postür ve tonus üçlüsündeki bozukluğa bağlıdır.
A) Klinik Sınıflama
1- Spastik
a) Hemipleji
b) Dipleji
c) Total tutulum

 

2- Ekstrapiramidal
a) Koreatotoz                  b) Rijidite
c) Ataksi                            d) Tremor

3- Mikst
a) Primer olarak spastik                                               b) Primer olarak ekstrapiramidal

B)Fonksiyonel Sınıflama
Grup-1. Pratik olarak aktivite kısıtlanması yoktur.
Grup-2. Pek az veya ılımlı derecede aktivite kısıtlanması vardır.
Grup-3. İleri derecede aktivite kısıtlanması vardır
Grup-4. Fonksiyonel hiçbir aktivite bulunmaz

C.Terapötik sınıflama
Grup-A. Tedavi gerektirmez
Grup-B. Minimal cihazlama ve tedavi gerektirir.
Grup-C. Ortez,yardımcı cihaz ve ekip tedavisi gerektirir.
Grup-D. Uzun süreli hastane bakımı ve ekip tedavisi gerektirir.
Spastik Tip

  • Serebral palsinin en sık rastlanan şeklidir.
  • Spastik hastalarda agonist ve antagonist adele grupları arasında kontraksiyon söz konusudur.
  • Kas tonusu artmış,derin tendon refleksleri canlı ve germe refleksi artmıştır.
  • Klonus mevcuttur.
  • Düzeltme refleksi denge reaksiyonları ve koruyucu cevaplar tam olarak gelişmemiştir.
  • Ekstermiteleri fleksiyonda tutma eğilimi vardır.

1- Spastik hemiplejik hastalarda vücudun özellikle bir tarafındaki üst ve alt ekstremite daha fazla etkilenmiştir.

Atetoid Tip
Serebral palsi tüm vakaların yaklaşık %5’ini oluşturur.Koordine olmayan istem dışı hareketlerle karakterizedir.
Rijid Tip

  • Serebral palsi de az görülür.
  • Gerek agonist,gerekse antagonist kaslarda pasif harekete direnç vardır.
  • Yani tüm adeleler hipertonik olup kurşun boru veya dişli çark tipi bir gerginlik mevcuttur.
  • Derin tendon refleksleri normaldir,germe refleksi ve klonus yoktur.
  • Bu tip genellikle zeka geriliği ile beraberdir.

Ataksik Tip

  • Serebral palsi az görülür
  • Denge ve koordinasyon bozukluğu ön plandadır.
  • Genellikle derin tendon refleksleri doğaldır ve sıklıkla hipotoni,nistagnus mevcut olup zeka normaldir

Tremorlu Tip
Serebral palsi de ise bir ya da bir grup eklemde agonist-antagonist kasların belirli bir şekle uyarak,ritmik,kontrolsüz,istemdışı ardısıra kontraksiyonu söz konusudur.
Mikst Tip
Spastik ve ekstrapiramidal bulgular bir aradadır.

Muayene Planı
Nörolojik Muayene

  • Mental durum
  • Görme – işitme – konuşma
  • Kas gücü ve istemli kas kontrolü
  • Refleksler
  • Kas tonusu
  • İstemsiz hareketler

Ortopedik muayene

  • Eklem hareket açıklığı
  • Deformite ve kontraktür
  • Denge
  • Otururken, ayakta ve yürürken postür

                
Fonksiyonel Muayene

  •                Oturma
  •                Yürüme
  •                El becerisi  

Normal bir çocukta primitif reflekslerin başlangıç ve kaybolma zamanI
Refleks                            Başlama zamanı                             Kaybolma zamanı
Moro                                       Doğumda                             4- 6. ayda      
Palmar kavrama                  Doğumda                             4- 6. ayda      
Plantar kavrama                 Doğumda                              9-10. ayda    
Tonik boyun R                     3-4. ayda                                5. ayda          
Landau refleksi                   3. ayda                                    24. ayda        
Paraşüt cevabı                    7. Ayda                              Devam eder.    
Fonksiyonel Muayene

  • Oturma muayenesi
  • Yürüme muayenesi
  • Ambulasyon kapasitesinin sınıflanması
  • Yürüme analizi 

 

 

  SP’ de Patolojik Yürüme                                          

  • Sıçrama yürüyüşü

            ( jump knee gait )

  • Bükük diz yürüyüşü

    ( crouch gait )

  • Tutuk diz yürüyüşü

            ( stiff knee gait )

  • Makaslama yürüyüşü

   ( scissoring gait )
crouchyanmakas89DSCN0919

Tipler
Rehabilitasyon

  • Fizyoterapi
  • İş ve Uğraşı Terapisi
  • Konuşma ve İşitme Terapisi
  • Görme Rehabilitasyonu
  • Disfaji Rehabilitasyonu
  • Ağız ve Diş Sorunları
  • CP tedavisinde çocuğun yeteneklerini geliştirmek ve yeteneklerini optimal düzeyde tutmak üzere çocuğu eğitmek amaçlanmalıdır
  • CP’li çocukların eğitiminde genel anlamda şunlar amaçlanır:

1- Çocuğa anlaşılabilir konuşmayı öğretmek,
2- Üst ekstremitelerini normale yakın kullanmasını sağlamak,
3- Alt ekstremitelerini fonksiyonel bir şekilde kullanarak yürümeyi öğretmek ve geliştirmek,
4- Çocuğa olanaklar içinde normal ya da normale yakın bir görünüm kazandırmak.
Rehabilitasyon programında dikkat edilmesi gereken iki önemli nokta vardır:
1- Dönme,oturma,emekleme ve yürüme şeklindeki normal gelişim eğrisi izlenmeli ve bunlar sırasıyla çocuğa öğretilmelidir.Ancak kronolojik yaşı fiziksel yaşından fazla ve kontraktürleri olan çocuklarda bu sıra dikkate alınmayıp doğrudan yürüme eğitimine başlanabilir.
2- Dessendan teoriye göre eğitim yapılmalıdır.Önce baş sonra gövde kontrolü,daha sonra ekstremitelerin proksimalden distale doğru motor gelişimi kazandırılmalıdır.
Serebral palsi rehabilitasyonunda çok çeşitli metodlar uygulanmaktadır.
Tedaviye mümkün olduğunca erken başlanmalıdır.
Erken tedavinin amaçları:
1- Yerçekimine karşı normal postural reaksiyonların ve postural tonusun geliştirilmesi
2- Anormal postural reaksiyonların ve anormal postural tonusun gelişmesinin engellenmesi
3- Çocuğa beslenme,giyinme ve kendine bakım becerilerinde kullanacağı fonksiyonel paternlerin kazandırılması,
4- Kontraktür ve deformite gelişiminin engellenmesi.
Egzersiz
Serebral palside karakteristik klinik problem motor kontrol bozukluğu olduğundan terapötik egzersizlerin amacı çocuğun yeni motor becerileri öğrenme ve fonksiyonel
Motor aktivitenin kompleks yapısının sistematik olarak değerlendirilmesinde tüm temek motor fonksiyonlar postür,ambulasyon,üst ekstremite fonksiyonları ve oral fonksiyonlar altgruplarında incelenerek tedavi yaklaşımları planlanabilir.
Serebral Palsi Rehabilitasyonunda Kullanılan Teknikler
1- Bobath tekniği
2- İletimsel eğitim
3- Vojta tekniği
4- Phelps tekniği
5- Deaver metodu
6- Rood tekniği
7- Fay metodu
8- Pohl tekniği
9- Schwartz tekniği
10- Doman-Delacato tekniği
Konvansiyonel Egzersiz Programları
1. Eklem hareket açıklığına yönelik aktif ve pasif egzersizler,
2. Germe,
3. Güçlendirici egzersiz programları,
4. Kardiyovasküler kapasiteyi arttırıcı egzersiz programlarından oluşur .
          
Nörofasilitasyon Yöntemleri
MSS’ ne gönderilen duysal uyarılar refleks olarak motor yanıt oluşturur. SP’ de bu tekniklerinin tümü aynı prensibe dayanan ancak farklı uyarı pozisyon ve modaliteleri uygulayan terapilerdir.
Tüm tekniklerin genel amacı:

    • kas tonusunu normalleştirmek,
    • gövdede ileri denge reaksiyonlarını geliştirmek normal hareket paternlerini fasilite etmek

Cihazlama
1- Gece Splintleri
2- Alt Ekstremite Ortezleri
3- Üst ekstremite ortezleri
4- Yardımcı cihazlar

  • KAFO-metal barlı AFO kullanılmaz
  • Plastik AFO’ların varyasyonları ile biyomekanik kontrol sağlanır, mümkün olan en küçük cihaz kullanılır.
  • Yürüyemeyecek çocuklarda bile MUTLAKA mobilizasyon sağlanmalıdır.

                               

 

Cerrahi Tedavi
Serebral Palside uygulanan cerrahi girişimler    

  • Kas ve Tendon

a) Gevşetme
b) Eksizyon
c) Uzatma
d) Transfer
e) Kısaltma

  • Kemik

       a) Artrodez
Triple artrodez (12 yaşından sonra  uygulanmalıdır)
Subtalar eklem artrodezi,nadiren 4-9 yaş arası çocuklarda uygulanır.
El bileği füzyonu,pek sık uygulanmaz
b) Osteotomiler
Femurun intertrpkanterik,varus derotasyon osteotomisi,
Pelvise yönelik Chiari osteotomisi
Tibia,fibula derotasyon osteotomileri
Sinir
Anterior obturator veya total obturator nörektomi
Fonksiyonel Terapi

  • Çocuk ve aile için öncelikler belirlenir.
  •  Aktiviteler çocuğun yaşadığı doğal    ortamda,tekrarlayıcı olarak yaptırılır.
  •  Motor yeteneği öğrenmeyi kuvvetlendirir.
  •  Çocuk aktif rol alır.

Aktif  motor öğrenme > pasif motor öğrenme

“Therapy must be functional and fun !”
                                                           D. Werner
Walking on a log or narrow board.

banyoadlseatingseating device18ytecreverse

Untitled-6tekermotorUntitled-5Page2SlideC
Koruyucu Rehabilitasyon Pozisyonlama

Pozisyonlama
     

Diğer Sporlar

  • Yüzme
  • Jimnastik
  • Dans
  • Kayak

 

ÖzeT
                                                  SP REHABİLİTASYONU                                                                                                                      
                                  Fonsiyonu arttırma                                    

  • Deformiteyi azaltma                  Beceri kazanma için terapötik egz.                Aile eğitimi   

                                                                Yaşamsal beceriler                                           aile ve bakıcı egit.
Teknoloji kullanımı                                            makul beklenti
Spastisite                                                                                                                                 yaratma
Kas zaafı                                                                                                                                       takip ve beceri
Selektif motor kontrol                                                                                                          gelişimini arttırma

 

Fonksiyonel amaç yaşa göre değişir

  • Bebeklik: Optimal sensorimotor gelişim
  • Çocukluk: Mobilite-kendine bakım
  • Okul çağı: Eğitim-spor
  • Ergenlik: Psikolojik destek-Meslek edinme

 

Bütün videolarımızı Youtube Kanalımızda izlemek için tıklayınız.