Anasayfa Hakkımda Videolar Anlaşmalı Kurumlar    İletişim

Fizikom Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi

Omurilik Yaralanmaları

  • Travmatik omurilik yaralanması (OY) çok üzücü sonuçlar yaratabilir.Rehabilitasyon bir bağımsızlık duyusu yaratmanın ilk adımıdır.
  •  Fiziyatrisler hastanın tıbbi sorunlarını çözmenin yanı sıra ,tıbbi bakım ekibini koordine edebilmelidirler.
  •  Omurilik yaralanmalı hastalarının rehabilitasyonu onların bir akut rehabilitasyon ünitesindeki tedavileriyle sınırlı değildir.Geçişi kolaylaştırmaya yardımcı olmak için ;hem kısa hem de uzun dönemli amaçlar en kısa zamanda ortaya konulmalıdır.

Epidemiyoloji Ve İstatistikler
İnsidans;yılda yaklaşık on bin yeni vaka (milyonda 30-40)
Prevelans;ABD’de tahminen 200 bin kişiden fazla
Cinsiyet;yaklaşık erkek/kadın oranı 4:1
Ortalama yaş; 32.3 yaş(yeni yaralanmaların %54 .1’i 16 ile 30 yaş arasında görülmektedir) ortalama yaş giderek artmaktadır.
Omurilik Yaralanmalarının Nedenlerı
A.Travmatik yaralanmalar
1. motorlu taşıt kazaları
2. düşmeler
3. şiddet eylemleri
4. spor
5. diğerleri
B.Travmatik olmayan yaralanmalar
1. konjenital ve gelişimsel olanlar: meningosel skolyoz,spondilolistezis
C. Edinsel olanlar
1.enfektif                                   5.idiopatik
2.dejeneratif                             6.iatrojenik 
3.neoplastik                               7.psikojenik
4.vasküler                                  8.toksik

Omur ve Omuriliğin Anatomisi
Omur Ve Sinir Kökleri
1.Vertebra:7 servikal,12 torakal,5 lomber,5 sakral(birleşik)
2.Sinir kökleri:8 servikal,12 torakal,5 lomber,5 sakral
3.Arka kök:vücüttan afarent(duyu)mesajları
4.Ön kök:ön boynuz hücrelerinden eferent (motor)
5.Dermatomlar
6.Refleksler

Omurilik Yaralanmasının Sınıflandırılması
1.Tetrapleji(kuadripleji):Dört ekstremitede fonksiyon kaybını ifade eder.Servikal medulla segmentindeki hasar sonucu oluşur.Kol,gövde,bacak ve pelvik organlarında motor ve duyusal fonksiyonları azalmasına tetraparezi kaybolmasınada tetrapleji denir.Komplent ve inkomplent şeklinde görülebilir.
2.Parapleji:Alt ekstremitedeki fonksiyon kaybını ifade eder. Torasik ,lomber ve daha az olarak da sakral segmentlerindeki bir lezyon sonucu oluşur.Gövde,bacak  ve pelvik organlarda duyusal bozukluk gelişir.Parapleji deyimi konus medullaris ve kauda ekina lezyonları içinde kullanılabilir.Komplent ve inkomplent şeklinde görülebilir.

Omurilik Yaralı Hastanın Muayenesi
Mümkün olduğu kadar hastadan yada bilgi verilecek herkesten anemnez alınır.
1.Tıbbi durumu ayrıntılı olarak saptanır.
2. Bulguları devam süresi ve progresyonu izlenir.
3. Varsa ağrının yeri saptamak ve değerlendirmek
4.Tüm sistemler: mesane,bağırsak,batın,solunum,dolaşım sistemi değerlendirilir

Klinik Değerlendirme Ve Muayene

  1. Tanımlar:
  2. 1.Nörolojik seviye: vücudun her iki yanında normal duyu ve motor fonksiyonları sağlam olan en distal seğment
  3. 2. Duysal seviye: iki taraflı olarak normal duyu fonksiyonu sağlam olan en distal seğment.
  4. 3. Motor seviye: yukarısındaki bütün anahtar kas gruplarının normal olduğu durumda iki taraflı olarak en az 3 değerinde motor fonksiyonu olan en distal anahtar kas.
  5. 4. İskelet seviye: radyolojik anormalliğin tespit edildiği seviyedir.
  6. 5. inkomplet hasar: nörolojik seviyenın altındaki duyu ve motor fonksiyonun kısmi korunması en alt sakral seğmenti içerir.
  7. 6.Motor inkomplet: S4-S5 sakral seğmentlerde duyu ve motor fonksiyonların kısmi korunması.
  8. 7.Komplet hasar: hasar seviyenin distalinde duyu ve motor fonksiyonun olmamasıdir.
  9. 8. Kısmi korunmuş bölge: sadece komplet hasarlarda kullanılır. Nörolojik seviyenin altında bir mıktar duyu ve motor fonksiyon kalmış en distal segment.
  10. B. Nörolojik muayene:
  11.      1. Duyu mua: sağ solda 28 dermatomda iğne batırma temas testleri.
  12.      2.Motor mua: sağ sol taraftaki belirli 10 miyotomda motor kuvvetin değerlendirilmesi.
  13.       3.Rektal mua: anal mukakutanöz bileşkenın duyusu ve eksternal anal sfinkterin kasılması.

SKY’ da Nörolojik Muayene
Duyu Muayenesi:
Standart metod olarak anahtar duyu noktalarına yapılan iğne batırma veya keskin-künt ağrı olarak adlandırılan şekil ile hafif dokunma muayeneleri yapılır.
Muayene distalden proksimale doğru ( kaudalden kraniale doğru ) yapılmalıdır. Ve normal hissedilen yere kadar yapılır. Önce keskin – künt ağrı ( iğnenin ucu ve başı dokundurulup keskin veya künt olup olmadığı sorulur) sonra hafif dokunma ( pamuk parçası ile yapılır) muayene edilir.
dermatom              dermatom1Bu kaslar;

  • C5: dirsek fleksörleri
  • C6: el bileği ekstansörleri
  • C7: dirsek ekstansörleri
  • C8: parmak fleksörleri
  • T1: parmak abdüktörleri
  • L2: kalça fleksörleri
  • L3: diz ekstansörleri
  • L4: ayak bileği dorsifleksörleri
  • L5: ayak baş parmağı uzun ekstansörleri
  • S1: ayak bileği plantar fleksörleri

SKY’ da Komplikasyonlar

  • Barsak disfonksiyonları
  • Nörojenik mesane
  • Kardiovasküler sisteme ait komplikasyonlar
  • Solunum fonksiyonlarına ait komplikasyonlar
  • Bası yaraları
  • Heterotropik ossifikasyon
  • Osteoporoz ve fraktür
  • Spastisite
  • Otonomik disrefleksi
  • Derin ven trombozu
  • Sringomiyeli
  • Nöropatik ağrı

Barsak Disfonksiyonu

  • Nörojenik barsak terimi, sinirsel kontrolün yokluğuna bağlı olarak kolon fonksiyon bozukluğunu anlatır ( konstipasyon, inkontinans ve defekasyon koordinasyon bozukluğu gibi).
  • Spinal şok döneminde GİS geçiş süresi artmıştır. Bu dönemde erken komplikasyon olarak sayılan refleks ileus oldukça sıktır.
  • İki tip nörojenik barsak vardır:
    • Üst motor nörojenik barsak
    • Alt motor nörojenik barsak

Barsak fonksiyon bozukluklarının rehabilitasyonu

  • Üst ve alt motor nöron barsak disfonksiyonu olarak sınıflandırılmalıdır. Konstipasyon, barsak boşaltılımında zorluk, fekal inkontinans gibi sıkıntıları tanımlanır.
  • Nörolojik muayenede anal duyu, anal tonus, istemli anal kasılma, anokutanöz refleks ve bulbokavernöz refleks kontrol edilir.
  • SKY’ da amaç; inkontinansın önlenmesi, mümkün olduğunca etkili ve yeterli kolonik stimülasyounun sağlanması ve nörojenik barsak fonksiyonlarının neden olduğu komplikasyonları önlemektir.
    • Barsak bakım programı
    • Diyet
    • Elektriksel stimulasyon ve fiziksel aktivite
    • Oral veya rektal ilaç kullanımı
    • Kolostomi

Nörojenik Mesane

  • Normalde mesane işlevleri detrüsör ve sfinkter arasındadır. Bu koordinasyon serebral bölgenin kontrolü altındadır. 
  • SKY sonrası bu koordinasyon bozulur ve değişik mesane disfonksiyonları gelişir.
  • Rehabilitasyonun amacı idrarı toplamak ve boşaltmak için en uygun ve güvenilir yolu bulup renal fonksiyonları korumaktır.

bladder1bladder

Nörojenik mesanede tanı

  • İdrar hissi, istemli miksiyon ve inkontinans varlığı sorulmalıdır. Kan, üre ve kreatinin düzeyleri, TİT ve kültürü, kreatinin klirensi, İVP, USG, reflü çalışması ve ürodinami ile tedavi planı yapılıp takip edilmelidir.
  • SKY sonrası yapılan erken muayenede perianal iğne duyusu ve bulbokavernöz refleks pozitifliği olanlarda spontan miksiyon ihtimalinin yüksek olduğu öne sürülmüş. Ancak bunlar uzun dönemde detrüsör hiperrefleksi ve detrüsör dış sfinkter dissinerji gelişimi hakkında bilgi vermez.

Ürodinami

  • ASİA skorlaması ile nörolojik seviye ve lezyonun komplet olup olmadığı gibi parametreler değerlidir ancak direkt mesane hakkında fikir vermez.
  • Mesane disfonksiyonlarının tanı ve sınıflandırılmasında altın standart ürodinamidir.
  • Mesane duyusu, kompliyansı, dolum ve boşaltımdaki detrüsör basıncı ve sfinkter mekanizmaları konusunda bilgi verir.

Nörojenik Mesane Disfonksiyonlarında Tedavi Prensipleri

  • Yaralamanın ilk saatlerinde foley sonda takılmalı ( daimi sonda ) ve mesanenin aşırı gerilmesi engellenmeli.
  • Alınan ve çıkarılan idrar miktarı, serum üre ve kreatinin kontrolü yapılmalı, düzenli TİT ve idrar kültürü yapılmalı.
  • Spinal şokta mesane arefleksiktir. Bu dönemde mesaneyi düzgün olarak boşaltıp aşırı gerilme ve atoniden korumak ana amaçtır.
  • Komplikasyonların daha az olması nedeni ile TAK seçilecek en iyi yöntemdir.
  • TAK’ a geçilemiyorsa daimi sonda uygulanacak ise günlük sıvı alımı 3000cc olmalıdır.
  • Daimi kateter 2 haftada bir değiştirilmeli ve temizliği şarttır.
  • Daimi kateterle kalmak şartsa kompliyansı korumak açısından antikolinerjik verilmesi önerilmektedir.
  • Hiperrefleks mesanenin standart tedavisi;
  • Oral veya intravezikal oksibutinin kullanımı,
  • Temiz aralıklı kateterizasyondur,
  • Elektriksel stimülasyon yine diğer bir yöntemdir. Mesane ve pudendal sinir stümulasyonu gibi yöntemler ile kontraksiyonlar inhibe edilir.
  • Arefleks detrüsör ve koordine sfinkter;
  • Crede ve valsalva manevrası
  • Parasempatomimetik olan betanekol klorid
  • Transüretral elektriksel stimülasyon
  • Arefleks detrüsör- denerve dış sfinkter
  • Alfa adrenerjik agonist olan efedrin ve fenilproponalamin
  • Arefleks detrüsör- gevşemeyen dış sfinkter
  • TAK

Solunum Sistemi Problemleri

  • SKY sonrası gelişen paralizi, ventile olan hava miktarını ( vital kapasiteyi) azaltır ve sonuçta hiperkapni ve hipoksi ortaya çıkar.
  • T12 seviyesi altında solunum fonksiyonları etkilenmez.
  • T6-12 arası yaralanmalarda abdominal ve alt interkostal kaslar tutulur. Ve öksürme refleksi bozulur.
  • T1-6 arasında öksürük kaybı daha belirgindir.
  • C8 ve üzerinde ise artık abdominal ve interkostal kaslar  hiç çalışmaz.
  • C4 ise spontan solunumun korunması için gerekli en üst seviyedir. Daha üstte mekanik destek gereklidir.
  • Yetersiz öksürük nedeni ile solunum yolları temizlenemez ve sekresyon birikerek infeksiyon, atelektazi gibi durumlara yol açar.
  • SKY’ da görülen hipotansiyon, otonomik disrefleksi ve PE AC perfüzyonunu etkileyen ciddi problemlerdir.
  • Primer komlikasyonları ; hipoventilasyon, yetersiz perfüzyon, apnedir.
  • Sekonder komplikasyonlar ; pnömoni, atelektazi, embolidir.
  • Bunlar servikal kord yaralanmalarında %36-83’ ünde mortalite ve morbiditeyi neden olur.

Solunum Egzersizleri

  • Solunum fizyoterapisinde en çok kullanılan yöntemler solunum egzersizleri, yardımlı öksürtme ve postüral drenajdır.
  • Amacı; solunum kaslarının güçlendirilmesi ve endüransın arttrılmasıdır.
  • Kaslar maksimal dirence karşı konsantrik ve izometrik kontraksiyonlarla güçlendirilir. Endürans ise kol ergometresi ile arttırılır.
  • Güçlendirme egzersizleri haftada 5-6 kez tekrarlanmalıdır. En az 6-8 hafta sürdürülmelidir.
  • Çeşitli egzersizler:
  • Diyafragmatik solunum
  • Torakal solunum
  • Aksesuar kasların güçlendirilmesi
  • Derin solunum ve AC’ in şişirilmesi

Bası Yarası

  • Kemik çıkıntı gibi bir alan üzerinde kaldırılamamış basının olduğu ve bunun iskemi, hücre ölümü ve doku nekrozu ile sonuçlandığı bir alan olarak tanımlanır.
  • İnsidansı %25-66 arasında değişmektedir. 100 hastanın 33’ ünde evre II ve üstünde bası yarasına rastlanmış.
  • Komplet ve ileri yaş olması riski arttırır. Yine erken yaşta SKY olmasıda bunu kolaylaştırır.

Etyopatolojik faktörler

  • Patomekanik ( Ekstrensek veya primer)
    • Uzun süreli bası
    • Makaslama kuvveti
    • Sürtünme
    • Nem / maserasyon
    • İmmobilite

Patofizyolojik ( İntrensek veya sekonder ) Ateş, anemi, infeksiyon, iskemi, hipoksi, hipotansiyon, malnütrisyon, SKY, nörolojik hastalıklar, Azalmış vücut kütlesi, artmış metabolik gereksinim.

Önleyici Tedbirler

  • Beslenme ile ilgili ölçütler
  • Anemi tedavisi
  • Spastisite tedavisi
  • Ödem tedavisi
  • Psikolojik sorunlar
  • Döndürme ve pozisyonlama
  • Cildin izlenmesi ve değerlendirilmesi
  • Cilt bakımı
  • Yük değiştirme
  • Destek yüzeyleri ve özel yataklar

Bası Yaralarının Tedavisi

  • Yara değerlendirilmesi ve tedavi adımları:

                        1. Yara tedavisi konservatif ve cerrahi metodlara ayrılır.
2. Evre 1 ve 2 bası yaralarında genellikle konservatif tedavi uygulanır.
3. Evre 3 ve 4 lezyonlar cerrahi girişim gerektirebilir.
4. Bası yaralarının %70-90’ ı yüzeyeldir ve konservatif metodlarla iyileşir.

  • Yara temizliğinde kullanılan solüsyonlar
  • Debritman
  • Yara örtücü materyaller
  • Kollajen ?
  • Büyüme faktörü ?
  • Fizik tedavi

Heterotopik Ossifikasyon

  • HO hem flask hem spastik hallerde oluşabilir. İlk 6 ay içinde gelişir. Yaralanma seviyesinin altındadır.
  • En sık görüldüğü yerler; kalça, dizler, omuzlar ve dirseklerdir.
  • HO’ lu SKY’ lı hastlarda alt ekstremitede mikrovasküler değişiklikler olur. Bunlar yumuşak paraartiküler dokuda metabolik değişikliklere yol açan hipoiskemik değişiklikleri içerebilir ve buda HO oluşumuna yol açabilir. ( Spinal Cord 2001 Nov; 39(11):595-8 )
  • HO başlangıç bulguları; eklem şiş ve sıcaktır, hareket kısıtlanması ve ağrı olur. Ateş bazen olabilir.

Tanı;

  • Erken tanı: 3 fazlı kemik sintigrafisidir.
  • CT ve USG
  • Labaratuvar: Serum kalsiyumu normaldir. ALP yüksek seyreder. İdrarda PgE2 yüksekliği vardır. 

Tedavide;

  • Fizik tedavi: EHA’ nı sürdürmek önemlidir.
  • Medikal tedavi: NSAİD olarak indometazin tercih edilir, proflaksi içinde disodyum etidronat kullanılır. 20mg/ kg /günlük kullanlır. 3 ay sonra yarıya indirilir. Toplam 6 ay kullanılır. Ancak etidronat asıl olarak erken dönemde klinik ve radyolojik bulgu yokken başlanıp aynı dozda devam edilerek HO’ nu engeller.
  • Cerrahi tedavi: Olgunlaşmışsa cerrahi ve ardından radyoterapi veya etidronat verilmeli.

Spastisite

  • Spastisite yaralanma seviyesinin alt kısmında stimüle edilerek her zaman görülebilir.
  • Bazı şeyler spastisiteyi arttırır. Ör. mesane veya İYE’ ları ve cilt problemleri spastisiteyi arttırabilir. ROM egzersizleri düzenli yapılmaz ise eklem ve kaslarda esneklik azalır ve minor stimuluslar hemen spastisite oluşturur.
  • Bazı spastisiteler her zaman var olabilir. Bunu azaltmanın en iyi yolu ROM yapılmasıdır.
  • İlaç olarak 3 primer ilaç vardır; baklofen, diazem ve benzodiazepinler.
  • Spastisitenin bazı yararlarıda vardır; kas boyutlarının korunması ve kemik gücünün korunmasına yardım eder. Yürümeyi eski haline getiremez ama osteoporoz oluşumundan korur. Yürüme veya kanedyen kullanma gibi aktivitelere yardım eder.
  • Bireyin günlük yaşamını etkiliyor veya uykuları bölüyorsa tedavi yapılır.

             Otonomik Disrefleksi

  • T6 ve daha üstünde görülen yaralanmalarda kontrolsüz sempatik ve parasempatik deşarjlara yol açan hayatı tehtit eden akut bir sendromdur.
  • İlk atak spinal şok döneminde de başlayabilir, ancak genelde ilk 6 ay civarında görülür.
  • Zonklayıcı tarzda baş ağrısı, aşırı terleme, kızarma, bradikardi  ve piloereksiyonlar, konfüzyon, görme bozukluğu, ensefalopati, bilinç kaybı, epilepsi, intraserebral hemorajiler görülebilir. Yaralanma altında vazokonstüriksiyon, üstünde ise vazodilatasyon oluşur. Üst kısımda o yüzden flushing, terleme ve tüylerde dikenleşme meydana gelir. Bazı hastalar nazal tıkanıklık ve anksiyöz bir tablo tanımlarlar.
  • En sık nedenleri; mesane infeksiyonları, dolu mesane, ciddi konstipasyon, bası yaraları, tıkanmış kateter, mesaneye kateter konulması, sistometrik çalışmalar, mesane irrigasyonu, hemorajik sistit, testis torsiyonu, glans penise basınç, cinsel ilişki, doğum, ovarial kistler gibi şeyler en sık rastlanan nedenleridir. 

Nöropatik – Spinal Kord Ağrı

  • SKY’ lı hastalarda lezyon düzeyinin altında görülen yaygın ve çoğu kez yanıcı tarzda ağrı için kullanılan terimler; kronik ağrı, santral nöropatik ağrı, dizestezik ağrı, deafferantasyon ağrısı, spinal kord ağrısı gibi.

Tedavi:

    • Tetikleyici neden varsa ortadan kaldır.
    • Narkotik olmayan ilaçlar; antidepresanlar, antipsikotikler ve antikonvülzanlardır. Amitirptilin, nortriptilin, doksepin, imipramin, karbamazepin ve fenitoin.
    • Fizik tedavi yöntemleri; TENS, sıcak veya soğuk.
    • Cerrahi; kordotomi, kordektomi, DREZ.
    • Narkotikler; metadon.
  • SKY temelde iki şekilde sınıflandırılır ve her iki grupta kendi içinde komplet ve inkomplet olarak sınıflandırılır.
  • Motor ve duyu kaybı C8 ve üzerinde ise  tetrapleji olarak olarak adlandırılır.
  • Hasar C8 seviyesinin altında ise parapleji olarak tanımlanır.
  • Dermatom: MS veya köklerinin yada dorsal kök ganglionlarının spesifik segmentleri tarafından innerve edilen deri alanıdır.
  • Miyotom : MS’ te her kök miyotom olarak adlandırılan bir kas grubunu innerve eder.

spine         ms2

 

         ms
Spinal Kord Yaralanmasının Fizyopatolojisi

  • Akut SKY’ da primer yaralanma veya travmaya bağlı mekanik hasar;
    • Deplase kemik fragmanları
    • Disk tarafından kordun kompresyonu
    • Kordun laserasyonu
    • Kordun distraksiyonu
  • Sekonder yaralanma mekanizmaları;
    • Vasküler mekanizma
    • Biokimyasal değişiklikler
    • Elektrolit değişiklikleri
    • İnflamasyon
    • Apopitoz

Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçütü ( Fbö )

  • SKY’ nın etkisini tam olarak tarif etmek ve tedaviyle beraber olan ilerlemeyi göstermek için standart bir ölçüm gereklidir.
  • FBÖ 7 puanlık skalalar ile fonksiyonel bağımsızlığı değerlendiren bir ölçümdür;
    • 7: Komple bağımsız
    • 6: Modifiye bağımsız
    • 5: Fiziksel yardım gerekmez
    • 4: Minimal temas yardımı
    • 3: Orta derecede yardımlı
    • 2: Maksimal yardım
    • 1: Tam yardım

ASİA Bozukluk Sklası ( American Spinal İnjury Association )


A- Komplet, S4-S5 segmentlerinde hiç bir duyusal ve motor fonksiyon korunmamıştır.

B- İnkomplet, lezyon seviyesinin altında motor fonksiyon yoktur, sadece duyusal fonksiyon korunmuştur ve S4-S5 segmentleride içerir

C- İnkomplet, nörolojik seviye altında motor fonksiyonlar korunmuştur ve nörolojik seviye altında anahtar kasların yarısından çoğu 3’ ün altındır

D- İnkomplet, nörolojik seviye altında motor fonksiyonlar korunmuştur ve nörolojik seviye altında anahtar kasların yarısından çoğu 3 veya üzerindedir

E- Normal, duyusal ve motor fonksiyonlar normaldir

Klinik Sendromlar
Santral Kord Sendromu:

  • En sık karşılaşılan şekil olup her zaman servikal bölgede, kollarda, bacaklarda güçsüzlük ve sakral korunma şeklindedir.
  • MS’ in merkezi bölümü yaralanır. Degeneratif servikal omurganın hiperekstansiyonu bu yaralanmanın en sık karşılaşılan mekanizmasıdır.
  • Üst ekstremitede alt ekstremiteye göre daha fazla zayıflık vardır.
  • Alt ekstremite duyu ve motor fonksiyon erkenden geri gelir. Bunu üst ekstremite izler. Perianal duyu korunur. Prognoz iyidir.

centralsyringo

Brown Sequard Senromu:

  • MS’ in hemiseksiyonu sonucunda lezyon seviyesinin altında aynı tarafta paralizi ve propriosepsiyon, karşı tarafta ise ağrı ve ısı duyusunun kaybıdır.
  • Genellikle tam olmayan şekillerde görülür. Nedeni ise ağrı ve ısının MS’ te, propriosepsiyon ve motor liflerin beyin sapında çapraz yapmasıdır. Prognoz iyidir.

Anterior Kord Sendromu:

  • MS’ in ön 2/3 kısmının lezyonudur. Çoğu kez servikalde ortaya çıkar. Motor, derin ağrı, hafif dokunma ve ısıda bozulma olur

bsequa2             brownsequard
anterio2          anterior

 

 

BSS

  • Konus Medullaris Sendromu:
    • T11-L2 sinir köklerinin spinal kanal içinde yaralanmasına bağlı olarak arefleks mesane ve  barsak kontrol kaybı olur.
  • Kauda Ekina Sendromu:
    • Lumbosakral sinir köklerinin nöral kanal içinde yaralanmasına bağlı olarak arefleks mesane ve barsak ve alt ekstremitede refleks kaybı ile karakterizedir.

       Prognoz

  • ASIA  A’ ya göre hastalar genellikle bir motor seviye kazanırlar. Kasta iyileşme ne kadar erken başlarsa prognoz o kadar iyi olur. Üst ekstremite için iyileşme ilk 6 ayda, özellikle 3 ayda olur.
  • ASİA  B tetraplejiklerde iğne duyusu korunmuş olanlarda sadece yüzeyel duyu korunanlara göre prognoz daha iyidir. İğne duyusu korunanlarda ambulasyon %66-89 iken sadece yüzeyel duyusu korunanlarda ise %11-14.
  • ASİA  C’ de bağımsız ambulasyon zordur.
  • ASİA  D’ de bağımsız ambulasyon şansı çok yüksektir.

Spinal Şok

  • Akut omurilik yaralanmasını izleyerek oluşan ve lezyon düzeyi altında paralizi, flask kas tonusu ve tendon reflekslerinin kaybı ile karakterize klinik bir tablodur.Veya omurilik yaralanmasını izleyerek lezyon altındaki seviyelerde segmental spinal reflekslerin kaybolduğu veya deprese olduğu dönemdir.
  • Süresi saatler, günler ve haftalar olarak belirtilir. Nadiren 6 aya kadar uzar.
  • Spinal şoktan çıkmadan prognoz tayini yapılmaz.
  • Nedeni tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak bazı nedenler ileri sürülmüştür:
  • Kortikospinal, rubrospinal, vestibulospinal ve retikülospinal yolların omurilik ara nöronları ve motor nöronlar üzerindeki fasilitasyon ve / veya inhibisyon etkilerinin ortadan kalkması sonucu ortaya çıkmaktadır,
  • Ekstansör refleksler üzerine etki eden aşağıdan yukarı doğru inatçı inhibisyon,
  • İnternöronların aksonal degenerasyonu,
  • MS’ de kan akışına ait değişikliklerdir.
  • Önce motor ve duyusal kayıp sonra refleksler geri gelir. Orta ponsun aşağısındaki herhangi bir seviyenin kesisinde spinal şok ortaya çıkar. Bunun üzerinde ise deserebrasyon rijiditesi olur. 
  • İnkompletlerde genellikle erken evre değişiklikler olur, kompletlerde ise geç evre değişiklikleri daha sıktır.
  • Spinal şokun iyileşmesini haber veren sakral reflekslerdir.
  • Bulbokavernöz refleks
  • Anal mukokutanöz refleks
  • Digital anal refleks
  • Suprapubiğe hafif vuruş
  • İlk gelenler:
  • H refleksi
  • Bulbokavernöz refleks
  • Gecikmiş plantar yanıt
  • Geç evre değişiklikleri 2. haftada başlar, aylar sürer ve kademeli olarak ortaya çıkar.
  • Yine geç dönemde komplet yaralanmalı hastalarda spazmlar olur.
  • Geç dönemde motor iyileşme ve refleksler arasında zıt bir ilişki vardır. Hiperrefleksi ortaya çıktıkça motor iyileşme azalır veya durur.

Rehabilitasyonun Evreleri

  • Faz-I: Akut bakım dönemi
  • Faz-II: Yataktan çıkış-egzersizler-     transferler
  • Faz-III: Cihazlama ve yürüme eğitimi, sosyal adaptasyona geçiş
  • Faz-IV: Topluma adaptasyon

Akut Dönem

  • Kardiopulmoner problemlerle mücadele
  • Vertebromedüller hasarı giderme
  • Sıvı-elektrolit dengesini koruma
  •  Fraktürü stabilize edinceye kadar  immobilizasyon
  • 2-6 hafta immobilize kalan hastanın buna bağlı komplikasyonlardan korunması için solunum egzersizleri, postüral drenaj, ROM egzersizleri başlatılır. Uygun pozisyonlama yapılır.

         Faz-ıı

  • Uzun vadeli fonksiyonel hedefler belirlenir
  •  Tilt table ile ortostatik eğitim
  •  Yatakta egzersiz çalışmaları
  •  Paralel barda ayağa kaldırma
  •  Tekerlekli sandalye eğitimi
  •  Spastisite ortaya çıkmaya başlar. ROM egzersizlerinin önemi artar.

tilttab2              1a-t3 parapleji-supinden oturmaya
03pttransfer-yatak mobilitesi ve transfer            powertrain1-teksan-jimnastik

physicatherapy-parapleji     pulling_1

       08jackieliftingbar-güçlendirme1

 

Faz-ııı

  • Güçlendirme ve endürans egzersizleri daha yoğun yaptırılır.
  • Uygun ortez, ayakkabı ve yürümeye yardımcı cihaz seçilir.
  •  Paralel barda tek başına yürüme, yana ve arkaya ağırlık verme, merdiven inip  çıkma, rampa ve engelleri aşma, transferler çalıştırılır

        08paulwithband-güç4

ambulation_2                 attelle                     colo-f01-DGO

Faz-ıv

  • Toplumsal re-entegrasyon fazıdır.
  •  Kontrol muayeneleri yeni bir problem olup olmadığı belirlenir.
  •  Hasta-aile ilişkileri gözden geçirilir.

Genel egzersiz programı

  • ROM, germe ve güçlendirme egzersizlerini içerir.
  •  Akut dönemde solunum egzersizleri öncelikle verilir.

Selektif germe

  • Flask eklemlere günde 1 kez, spastik eklemlere 2-3 kez ROM egzersizi yaptırılır.
  •  Hamstringlere
  •  Kalça fleksörlerine
  •  Plantar fleksörlere
  •  Pektoral kaslara selektif germe yaptırılır.

Selektif kısalık

  • C6 tetraplejiklerde parmak fleksörlerinin kısalığı, tenodezis mekanizması ile el bileği ekstansiyonunu kolaylaştırır.
  •  Tetrapleji ve yüksek paraplejide spinal ekstansörlerin kısalığı gövdeyi stabilize etmede ve dik oturmada yardımcı olur.

Ambulasyon Ve Gerçekçi Hedefler

  • Tüm spinal kord yaralanmalarında yürüme şansı %50
  •  Yine de erken ayağa kaldırmak lazım!
  •  Stabilite, mobilite ve kontrolü restore edip ambulasyona geçmek gerekir
  •  Lezyon seviyesi, ambulasyonda en önemli belirleyici

Lezyon seviyesine göre beklenen ambulasyon düzeyleri

  • Ambulasyon yok
  •  Terapötik ambulasyon
  •  Fonksiyonel ambulasyon
  •  Sosyal ambulasyon

Lezyon,

  • T2 ve üstünde à Ambulasyon yok, tekerlekli sandalye ile mobilizasyon var
  •  T2-T10 arasındaà Terapötik ambulasyon
  •  T11-L2à Fonksiyonel ambulasyon
  •  L3 ve altındaà Sosyal ambulasyon

Ambulasyonu Etkileyen Faktörler

  • Lezyonun seviyesi
  •  Komplet / inkomplet lezyon olması
  •  İğne batırma duyusunun varlığı
  •  Spinal kordun özel sendromları
  •  Yaş
  •  Spastisite ve kontraktür
  •  Üst ekstremite kas gücü
  • Eşlik eden yaralanma ve kırıklar
  •  Ortez kalitesi
  •  Psişik durum
  •  Endürans
  •  Ağrı
  •  Vücut ağırlığı

Ambulasyonu Belirleyen Anahtar Kaslar

  • Pelvik kontrol var fonksiyonel ambulasyon da var
  •  Fonksiyonel ambulasyonun anahtar  kası:    Kalça fleksörü
  •  Sosyal ambulasyonun anahtar kası:  Kuadriseps

Ambulasyonun avantajları

  • Kemik kütlesinin korunması
  •  Bası yarasının önlenmesi
  •  Üriner sistem taş ve infeksiyonlarının
  •     önlenmesi
  •  Hastanın bağımsızlığının artması
  • Tekerlekli sandalye kullanımına bağlı
  • Omuz komplikasyonlarının azaltılması
  •  Mesleki beklentilerin artması
  •  Psikolojik düzelmeonks

F iyonel Değerlendirme

  • Kişinin çeşitli becerilerini ne ölçüde kullandığını ölçmek ve kısıtlılıklarını değerlendirmek için yapılan bir tanımdır.
  •  Mobilite, kendine bakım aktiviteleri, ev içi ve dışı aktiviteler, algılama, iletişim ve mesleki aktiviteler bu kapsamdadır

Günlük Yaşam Aktivitelerini Kolaylaştıran Aletler
gya kolaylaştıran aletler
Fonksiyonel Değerlendirme Ölçekleri

  • PULSES: Global değerlendirme yapar
  •  Katz ve Barthel indeksleri: GYA’yı sorgular
  •  Fonksiyonel bağımsızlık ölçeği (FBÖ):
  •     Hem motor hem kognitif değerlendirme  yapar. Standard olarak kullanılan ölçektir.

          FBÖ’nün özellikleri:

  • Özürlülüğün standard değerlendirilmesinde kullanılır.
  •  Hem motor hem kognitif değerlendirme yapar
  •  Özürlülüğün şiddetini gösterir.
  •  Kolay ve çabuk uygulanır
  • Hastanın bağımlılık-bağımsızlık düzeyini belirler
  •  Özürlülükteki değişiklikleri kaydeder
  •  Her eğitimli klinisyen tarafından yapılabilir
  •  Mektup / telefonla (evden) sorgulama  yapılabilir

FBÖ, 6 alanda analiz yapar.

  • Kendine bakım
  •  Sfinkter kontrolü
  •  Mobilite ve transferler
  •  Hareket edebilme ve yürüyebilme
  •  İletişim
  •  Sosyal algılama

FBÖ, 18 maddeden oluşan 7 puanlı bir ölçektir.

  • 7: Tam bağımsız
  •  6: Modifiye bağımsız
  •  5: Gözlem veya setup
  •  4: Minimal temasla yardım
  •  3: Orta dereceli yardım
  •  2: Maksimal yardım
  •  1: Tam yardım

 

Tedavinin Hedefleri
Nihai hedef: Hastaya, lezyonun elverdiği ölçüde en yüksek seviyede fitness, bağımsızlık, denge ve kontrol kazandırmaktır.

 Yakın hedefler:

  • Vazomotor kontrolü yeniden kazandırmak
  •  Postüral duyarlılığı yeniden öğretmek
  •  Normal vücut kısımlarını güçlendirmek
  •  Hastaya desensitize bölgelerin bakımını öğretmek

Vazomotor bozukluk

  • Servikal ve yüksek torasik lezyonlu hastalarda, postural hipotansiyon daha sık görülür.
  •  Vücut, horizontal düzlemden vertikal düzleme geçerken splanknik alanda vazokonstriksiyon olamadığındandır.

Vasküler refleksleri geliştirmek için

  • Derin solunum egzersizleri
  •  Yatakta doğrulma egzersizleri
  •  Sık pozisyon değiştirme
  •  Oturur/ayakta durur pozisyonda yapılan kademeli denge egzersizleri yaptırılır.
  • Kalkma, hareket etme
  •  Paralitik ekstremiteleri hareket ettirme
  •  Yatakta oturma ve yatma
  •  Yüzüstü yatma ve yana dönme

Başlangıç Manevraları

  • Sandalyeyi düz yüzeyde itmek
  •  Kaygan yüzeyde kullanmak
  •  Sandalyeyi döndürmek

Başlangıç Manevraları
teksan-başlangıç manevraları
TS’de yarım doğrulma
teksan-yarım kalkma

 

Transferler

  • Bacakları kaldırıp gövdeyi horizontalde    hareket ettirmek.

    Örnek: Mindere/yatağa transfer

  • Ayakları yere basıp gövdeyi horizontalde   hareket ettirmek.

    Örnek: Tuvalete/sandalyeye transfer

  • Ayaklar yerdeyken gövdeyi vertikalde hareket ettirmek.

    Örnek: Banyoya/yere transfer

Bütün Hastalar, Birinci Gruptaki Transferlerle Başlar.

  • Teknik olarak, baş, omuzlar ve gövde mümkün olduğunca öne eğilmeli ve diz eklemlerinin önüne gelmelidir.
  •  Sandalye, iyi stabilize edilmeli ve minderle aynı seviyede olmalıdır.

Tetraplejikler

  • BaşlangıçtaàTS’den mindere geçer

                          Ayak desteğini çıkarır

  •  İleri dönemdeà TS’den yatağa

                              Arabaya
Tuvalete
Sandalyeye
Banyoya geçerler
Paraplejikler

  • Başlangıçtaà TS’den Mindere/yatağa

                           Arabaya
Tuvalete
Sandalyeye

  •  İleri dönemdeà Banyoya

                               Zemine geçerler.
Tetraplejik el

  • Prognoz, lezyon seviyesine bağlı olmakla birlikte, erken pozisyonlama ve egzersizin önemi büyük.
  •  Geç dönemde tendon transferleri yapılabilir
  •  Fonksiyonel elektriksel stimülasyon yapılabilir.

Yürüme

  • Düşük lezyon seviyeli hastalarda bile koltuk değnekleri ile yürümek yüksek enerji ister.
  •  T10’un altındaki lezyonlarda fonksiyonel yürüme başarılabilir.
  •  Rehabilitasyonu etkileyen tüm faktörler, yürümeyi de etkiler. En önemlisi lezyon seviyesi olmak üzere...
  • T1-T9 arası lezyonlu hastalar, paralel barda swing-to yürüyüşü yapabilirler. Egzersizle bunu geliştirip koltuk değneğine geçebilirler. HKAFO ile de yürüyebilirler (fonksiyonel değil).
  •  C5-C8 arası lezyonu olanlar, paralel barda ayakta dururlar.
  •  Daha yüksek seviyede lezyonu olanlar, tilt table ile doğrulurlar.

standing frame

 

Fonksiyonel Yürümede Amaç

  • Hem tekerlekli sandalye hem de koltuk değneği kullanmayı öğretmektir.
  •  Koltuk değneği ile yürüme hastanın bağımsızlığını arttıracaktır.

Temel Prensipler

  • Dizleri fikse etmek ve ayakları dorsifleksiyonda tutmaktır.
  •  Gövde kasları gelişmiş, postural duyarlılığı kazandırılmış hastada ek breyse gerek kalmayacaktır.

Knee-Ankle-Foot-Orthosis ( KAFO )
r2-kafo

  • Bacakların ağırlık taşımasına izin verir.
  •  Çoğu hastada başlıca yürüme ortezidir. İskium desteğinden ziyade Buckettipi korse ile kullanılır.
  •  Diz desteği geniş olmalı, lateral harekete izin vermemelidir.
  •  Ayağa posterior stoplu yuvarlak soket uygulanabilir.
  • Oldukça hafif bir materyalden yapılmıştır
  •  Estetik açıdan kabul görmüştür
  •  Ağır spastisitesi ve ciddi bacak ödemi olan hastalarda kullanılmaz
  •  T6-T9 arası lezyonu olanlarda kilitli ayak bileği eklemi de eklenebilir.

KAFO  ve Modüler posterior shell geçici olarak  kullanılır.                                                                                                                                                         

Ayakkabılar da hafif bir ödeme uyum için yarım numara büyük olmalıdır                                                                                                                                                                          
posterior shell
KAFO ile eğitim

  • Paralel barda dikilme
  •  Oturma
  •  Ayakta egzersiz yapma

3 Türlü Yürüyüş Vardır

  • Swing-to yürüyüşü
  •  Dört nokta yürüyüşü
  •  Swing-through yürüyüşü

Swing-to yürüyüşü Lezyon T10’un üstündedir.
swing-to yürüyüşü

  • En yavaş ve
  •  En zor yürüyüştür
  • Walker kullanabilecek  hastaya öğretilir.

dört nokta yürüyüşü

paralel barda dönme

 

Swing-through Yürüyüşü

  • Çok iyi denge gerektirir.
  •  En hızlı ve
  •  En kullanışlı yürüme biçimidir.
  • Paralel barda başarılı olan  hastaya koltuk değnekleri ile yürüme öğretilir.
  •  Burada da önce denge eğitimi verilir.
  •  Walker, koltuk değneği ve kanadyen tipi bastonun hastanın postürüne ve yürüme hızına değişik etkileri vardır.

Koltuk değneklerinde denge eğitimi
koltuk değneklerinde denge eğitimi

Hıp-knee-ankle-foot-orthosis’ler (Hkafos)

  • Bir grup yürüme cihazıdır.
  •  C6-T12 arası lezyonu olan hastalarda, kalça, pelvis ve gövdeye de destek verdikleri için  KAFO’ya göre daha güvenli bir yürüme sağladılar.
  • İlk HKAFO, 1960’da üretildi ve çok geçmeden gerisi geldi

ORLAU Parawalker

  • Lateral sertliği iyi olup rijid yapısı vardır. Ayak yerleri metaldendir.
  •  Salınım fazında adduksiyonu engeller (ilk olarak spina bifidalılar için üretilmiştir).
  •  FES ile entegre formu da üretildi.

Parawalker2_02

Fonksiyonel Elektriksel Stimülasyon (Fes) Ve Hibrid Sistemler
pstep1-FNSli orthos

FES

  •   Üst motor nöron hastalıklarında uygulanır.
  •  Yüzeyel uyarı ve implante elektrodlar ile etkili olur.
  •  İmplante elektrodlar da 3 çeşittir.
  •  FES öncesi hasta seçimi dikkatli yapılmalıdır.
  •  En büyük sorunlar: Stimülasyon türünü seçmek,  ekipman yetersizliği ve kas yorulmasıdır.

Hibrid Sistemler

  • FES+RGO (kuadriseps ve gluteus kaslarına FES uygulanarak)
  •  Parastep
  • DGO (Driven gait orthosis)
  •  Daha az enerji gerektiren daha hızlı yürüten formüller bulunmaya çalışılıyor. Ama şimdiki halde hastaların çoğu tekerlekli sandalye ile mobilize oluyor.

Kaynaklar
1- Dr.Nilay DİNÇER
İ.Ü  İ.T.F.FTR  A.B.D
2- Dr.Firdevs ARIKAN
İ.Ü  İ.T.F.FTR  A.B.D
3- Prof.Dr.Oktay ARPACIOĞLU
Prof.Dr.Orhan ÖZCAN
Omurilik Yaralanmaları Rehabilitasyonu
4- Doç.Dr.Murat HANCI
Doç.Dr.Önder AYDINGÖZ
Medulla Spinalis Yaralanmaları
5- Prof.Dr.M BEYAZOVA-Prof.Dr.Y GÖKÇE
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon

 

Bütün videolarımızı Youtube Kanalımızda izlemek için tıklayınız.