Anasayfa Hakkımda Videolar Anlaşmalı Kurumlar    İletişim

Fizikom Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi

Kalp Rehabilitasyonu

  1. Koroner kalp hastalığının (CHD),insan 1yaşamındaki etkisinin araştırmacılar tarafından saptanmasından sonra,sağlıkla ilgilenen uzmanlar bu hastalığı önlemek veya ilerlemesini geciktirmek için daha çok çalışmaya başlamışlardır.
  2. Kardiak rehabilitasyon,kalp hastalığı olan veya oluşmasını önlemeye çalışan kişiler tarafından uygulanan organize programın genel ismidir ve son 20 yılda popüler hale gelmiştir.

Risk Faktörleri
a)Statik
b)Dinamik olmak üzere ikiye ayrılır.
a) Statik (Nonmodifiye) risk faktörleri:
1- Yaş
2- Sex
3- Aile hikayesi veya heredite
b) Dinamik (modifiye) risk faktörleri:
1- serum lipidlerinin yükselmesi
2- diet
3- hipertansiyon
4- sigara içmek
5- karbonhidrat tolerans eksikliği
6- şişmanlık
7- sedanter yaşam
8- kişilik
9- stress

 

Yaş:
CAD’nin aterosklerotik sürecinin başlaması, yaşamın erken yıllarında olmakla beraber hastalığın klinik bulguları yaşın ilerlemesi ile beraber ortaya çıkar.
1964’deki Framingham kalb çalışmaları 50-59 yaşları arasındaki erkeklerin,30 yaşlarındaki erkeklere göre dört defa daha fazla oranda risk altında kaldıklarını göstermiştir.
CAD, 40 yaş sonrası erkek ve 55 yaş sonrası kadınlarda birinci ölüm sebebi olarak yer alır.12 yıl süren Framingham kalb çalışmaları,risk faktörleri tek tek değerlendirildiğinde en önemli risk faktörünün yaş olduğunu saptamıştır.
Sex
18 yıllık Framingham kalb çalışmaları, erkeklerin kadınlara oranları 3 misli risk altında olduğunu göstermiştir.Ayrıca kardiovasküler hastalık kadınlarda erkeklere nazaran 10-20 yıl daha sonra görülmektedir.
Aile hikayesi
Araştırmalar,arterin intiması üzerine lipid toplanmasının genetik bir olay olduğunu saptamışlardır.Bununla beraber yaşam şekli ve çevre koşulları da bu risk faktörü üzerinde etkindir.
Serum lipidlerinin artması
Kolesterol,aterosklerotik lezyonun birinci lipid komponenti olduğundan kan kolesterol seviyelerinin yükselmesi CAD oluşumunu arttıran bir risk faktörüdür.
Bu sonuç,U.S.A.’da olduğu kadar bütün ülkelerde çeşitli kez yapılan araştırmalarda kanıtlanmıştır.Kandaki kolesterol seviyesinin genetik faktörlerle ilgisi vardır,fakat bununla beraber dietle kontrol altına alınabilir.

  • Lipoproteinler 3 ana gruba ayrılırlar:

a) VLDL: Çok düşük dansiteli lipoproteinler
b) LDL: Düşük dansiteli lipoproteinler (kolesterolün ana taşıyıcısıdır ve CAD’ın varlığıyla pozitif bir ilişki saptanmıştır.
c) HDL: Yüksek dansiteli lipoproteinler (bazı kişilerde HDL seviyesinin alkol ve sigara içilmesi,egzersiz sonrası arttığı saptanmıştır.
Yükselmiş LDL ve trgliseridi olan hastalar kan şekerleri düşürerek,kilo kaybederek ve alkol tüketimini azaltarak CAD riskini azaltabilirler.

Hipertansiyon
Hipertansiyon,sistolik veya diastolik olsun,CAD’ın gelişmesi için bir risk faktörüdür.
Orta yaş veya üstünde olanlar,zenciler,obez kişiler,çok sigara içenler ve oral kontraseptif alan kadınlar özellikle esansiyel hipertansiyona eğilimli olan gruptur.
Hipertansiyonun tanısı kolay olduğu halde çoğu zaman teşhis konulan hastalar uygun tedavi görememektedir.Hipertansiyonun bütün formlarının( hafif,orta,şiddetli) tedavisinin CAD riskini azalttığına inanılmaktadır. 
Tobacco
Labaratuvar çalışmaları,sigara içmenin ateroskleroz gelişimini arttırdığını, dolayısıyla myocardial infarktüs gelişimini provake ettiğini göstermiştir.
Sigara içmek aynı zamanda kalp hızını,kan basıncını ve aritrimi oluşma olasılığı üzerinde etki eder.
Ölüm riski sigara içenlerde içmeyenlere göre 1.7 oranında yüksektir.
Değişebilen bir risk faktörüdür ve sigarayı bırakanlarda bir risk faktörü olmaktan çıkar.
Karbonhidrata karşı tolerans azlığı
Hiperglisemi,ister kan şekerinin subklinik bir yükselmesi olsun ister insuline bağımlı bir diabet olsun,CAD gelişmesinde önemli bir risk faktörüdür.
Bunda şişmanlık,hipertansiyon ve kan lipid seviyelerinin yükselmesi ile beraber oluşunun da önemi vardır.
Kontrol altına alındığında risk faktörü olarak önemi azalır.
Obezite
Obezitenin tek başına risk faktörü olma özelliği azdır.Fakat genelde diğer risk faktörleri olan diabet,hipertansiyon ve kan lipid seviyelerinin artması ile beraber görüldüğünden kişinin CAD’a olan yatkınlığını arttırır.
Obezitenin,ateroskleroz gelişmesini arttırıp arttırmadığı açık değildir.
Kilo kontrolü aynı zamanda hipertansiyon, diabet ve hiperlipideminin kontrol altına alınması değildir.

 

Sedanter yaşam
Çalışmalar, düzenli olarak yapılan isotonik exersizlerin kişileri CAD gelişiminden koruduğu ve myokardial infarktüs geçiren hastaların yaşam süresini arttırdığını saptamışlardır.
Düzenli exersizin myokardın oksijen gereksinimini azalttığı düşünülüyor.
Ayrıca,düzenli exersiz sedanter yaşamla ilgili diğer risk faktörlerini azaltıyor.
Kişilik
CAD gelişimini arttıran kişilik tipi (tip A) denilen hırslı,agresif,sabırsız ve çok çalışan grup insanlarda görülen kişilik tipidir.
Yapılan çalışmalarda,bu kanıtlanmış olmakla beraber bu kişiliğe sahip kişiliklerin  hangi oranda modifiye edilebileceği ve bunun CAD risk oranını ne kadar değiştirebileceği bilinmemektedir.
Stress
Stresli bir ortamda bulunan kişinin sakin ve rahat bir ortamda çalışan kişiye göre daha fazla risk altında bulunduğu saptanmıştır.
Stress,sıklıkla hipertansiyon,sigara içmek ve kan lipidlerinin yükselmesi gibi risk faktörlerine neden olarak CAD gelişme riskini arttırır. 
Çevresel koşullar
Çeşitli araştırmacılar,hava kirlenmesinin, sıcaklığın ve su sertliği gibi çevresel koşulların CAD gelişiminde risk faktörü olabileceğini saptamışlardır.
Uluslararası kalp ve akciğer enstitüsü 1971’de  en önemli 3 risk faktörünü;
1- Serum kolesterol seviyesinin artması
2- Hipertansiyon
3- Sigara içmek
olarak saptamışlardır.Bu 3 faktörden;

  • 1 tanesi mevcut olan kişi,diğer kişilere göre 2 kat risk altında,
  • 2 tanesi mevcut olan kişi,diğer kişilere göre 4 kat risk altında,
  • 3 tanesi mevcut olan kişi,diğer kişilere göre 8 kat risk altında,

bulunmaktadır.

Önlemler
1- Sigara içimini azaltmak veya kesmek
2- Hipertansiyonun kontrol altına alınması
3- Yemek yeme alışkanlığının düzeltilmesi (tuz ve kolesterolden fakir dietler,total kalorilerin vücut ağırlığına göre düzenlenmesi,sebze ve meyvalara ağırlık verilmesi,alkolün kısıtlanması,kahvenin hergün 2 fincandan fazla içilmemesi,v.s)
4- Düzenli fiziksel aktiviteler (hergün düzenli yürüyüş ve orta şiddetteki exersizler,ayrıca yüzme bisiklet,koşu,dans,v.s.)
5- Tip A kişiliğinin dışına çıkmaya çalışmak
6- Stresli koşullardan uzaklaşmak
Coroner arter hastalığının patofizyolojisi

  • Coroner arter hastalığı aterosklerotik bir olay olup,kendini 4 klinik sendromdan bir veya daha fazlası ile belli eder:

            1- Angina pektoris
2- Myokard infarktüsü
3- Kalp yetmezliği
4- Ani ölüm
Aterosklerotik lezyonlar
Ateroskleroz,arter intima kalınlığının lipidler tarafından kalınlaşması ile karakterize olup, arteriyel yapı ve fonksiyonel kapasitede değişikliklerin meydana geldiği ilerleyici bir hastalıktır. 
Damar duvarının intima tabakası ateroskleroz ile primer olarak etkilenmiştir.
Mediada,ateromatözplakların içine doğru uzanmasıyla bazı sekonder değişiklikler meydana gelir,duvar zayıflar ve muhtemelen lokalize dilatasyon veya anevrizma formasyonu meydana gelir. bu lezyonlar 3 kısımda incelenir.
1- Lipid çizgiler
Lipidleri,başlıca kolesterol,kolesterol ester, fosfolipid ve doğal yağlar oluştururlar.Bu lezyonun ilerleyerek fibroz lezyon haline geldiği veya reversibl olduğu tartışma konusudur.

2- Fibroz plak
Yükselen fibroz plak aterosklerozun karakteristik lezyonudur.Bu lezyon yeşil-gri renkte olup kümeler halinde yükselerek kalınlaşır ve damar lümenini doldurmaya başlar.
Kollagen matriksi,elastin ve konnektif doku hücreleri plağı çevirir ve üzerinde fibroz bir boşluk oluştururlar.
Patologların büyük bir kısmı bu plağın irreversibl olduğuna inanmakla birlikte, bazıları ilerlemenin yavaş olduğunu düşünürler.
3- Komplike plaklar
Fibroz plakların kalsifikasyon,nekroz,internal hemoraji,plağın ruptüre olması veya trombüs formasyonu gibi bir veya daha fazla patolojik değişiklik ile beraber olmasıdır.
Komplike plağın pürüzlü yüzeyi,trombosit agregasyonu,fibrin depozisyonu veya pıhtı oluşumu için zemin hazırlar.
Pıhtı damar lümenini kaplar ve arterin tamamen tıkanmasına veya daha küçük ve distal damarların tıkanmasıyla emboliye ve iskemiye yol açar.
Eğer iskemi uzun süre devam ederse,infarkt meydana gelebilir.
Koroner hastalardaki semptomlar genellikle koroner arter lümeninin % 70 tıkanmasıyla ilişkilidir.
Kalp Rehabilitasyonu
Kardiak rehabilitasyon,koroner kalp hastalığı olan hastanın (CHD) bütün yaşamını düzenleyici fizyolojik, psikolojik, sosyal yönleri içine alan multifazik bir programdır.
Rehabilitasyon ekibini,Direktor( doktor veya egzersiz fizyolojisti),rehabilitasyon hemşiresi,fizyoterapist,egzersiz fizyolojisti, occupational terapist,psikolog,social worker  ve sağlık eğitimcilerinden oluşur.
Kardiak rehabilitasyon programının ; exersiz terapi,fizyolojik değerlendirme vokasyonel değerlendirme,hasta eğitimi,davranış düzenlenmesi,diet programı sigara ve stress düzenleme komponentleri vardır.
Exersiz çalışma programının komponentleri;
Fiziksel bir egzersiz programı 3 bölümde olmalıdır;
1- warm-up ex.(ısınma)                     5-10 dk
2- çalışma fazı ex.                              20-60 dk
3- cool-down (soğuma)                      5-10 dk           

  • Warm-up periyodu

Egzersiz programı,10-15 dakika süren,orta şiddette,kalistenik ve germe egzersizleri ile başlar.Warm-up egzersizlerinin amacı; dolaşım ve vücut ısısını arttırmak dolayısıyla kas dokusuna oksijen gitmesini sağlamak ve kas kontraksiyonunun etkisini fasilite etmektir.
Uygun bir warmu-up,kalbin çalışmasını dereceli olarak arttırarak,egzersiz sırasında oluşabilecek ST segment depresyonu olasılığını azaltır.Bu egzersizler aynı zamanda eklem fleksibilitesini arttırırlar ve oluşabilecek iskelet kas yaralanmalarını önlerler.
Warm-up egzersizleri bir taraftan amaçlarına uygun şekilde ve yaterlilikte olmalı,diğer taraftan nabız sınırlarını aşmayacak ve kalbi zorlamayacak şekilde yapılmalıdır.
Eforun dereceli olarak arttırılması aynı zamanda koroner dolaşımı da arttırır ve bu da ani yoğun egzersizin ortaya çıkarabileceği  myocard iskemisi  riskini azaltır.
Warm-up esnasında bütün major kas grupları egzersize edilmeli,ayrıca zayıflık bulunan kısımlarda korunmalıdır.
2- Çalışma Fazı
Çalışma fazının önemli komponentleri, yoğunluk,süre ve sıklığıdır.Etkin ve güvenilir bir egzersiz programı bunlara bağlıdır.
Program esnasında direkt gözlem ve hastanın devamlı EKG  kontrolü tavsiye edilmektedir.Örneğin;ritm bozuklukları egzersiz testi esnasında ortaya çıkmazken devamlı moniterize edilirken ortaya çıkabilir.
Kan basıncı ölçümlerine de bu arada düzenli olarak bakılmalıdır.
A)YOĞUNLUK
Çalışma programının yoğunluğu fonksiyonel aerobik kapasite yüzdesinden tayin edilir ki,bunun da en iyi ölçümü oksijen uptake’in ölçülmesi ile yapılır.(VO2).Uygun bir çalışma programının etkisi % 60- % 80 arasında VO2 max.kullanılmasıyla ortaya çıkar.%80’in üzerinde performans ile yapılan egzersiz ek bir yük getirebilir ve kardiak hastalar için tehlikeli olabilir.
Oksijen uptake’ın hesaplanamadığı birçok durumda nabızdan yararlanılabilir.(nabız ile oksijen uptake’ı arasındaki ilişkiden yararlanılır.
Örneğin;%57-%79 maximal aerobik fonksiyonel kapasite,maximum kalp hızının %70-80’ine eşittir.
Egzersiz yoğunluğu genellikle Target kalp hızı ve metabolik equvalentslere (METs) bakılarak saptanır.

a1) Target kalp hızı
Bir kişinin maximal kalp hızı,egzersiz testi ile saptandıktan sonra,bunun %70-85’i çalışma programı için maximum olarak kabul edilir.
Örneğin;maksimal kalp hızı 180 olan hastanın çalışma programı için kalp hızı 126 (180’in %70’i) ile 150 (180’nin %85’i)arasında olmalıdır.
Target kalp hızını daha doğru olarak saptamak için yapılan diğer bir metod Karvonan tarafından tarif edilmiştir.
Buna göre,Target kalp hızı=(maxsimum fonksiyonel kalp hızı-dinlenme kalp hızı) + dinlenme kalp hızı yöntemiyle bulunur.)
Örneğin;
Maximum kalp hızı=150
Dinlenme halindeki kalp hızı= 72 olan hastanın;
TRH=(150-72)(%70)+72=127 ile
(150-72)(%85)+72=137 arasındadır.
Bu formüller kullanılmakla birlikte,çalışma sırasındaki kalp hızı yaş ve fiziksel durumla  alakalı olarak değişiklikler gösterir.
Örneğin;130 olan kalp hızı 20 yaşındaki bir erkeğin maximum kalp hızının %65’i,60 yaşındaki bir erkeğin maximum kalp hızının %85’idir.
a2) Metabolik equvalents(METs)
Exersiz programı düzenlenmesinde METs tayini bir diğer yöntemdir.Standardize egzersiz protokollerinde,tayin edilecek olan fonksiyonel kapasite ve yapılan iş oksijen tüketimi üzerinden ölçülür.
Bu oksijen değerleri METs’e çevrilebilir.Dinlenme halinde sırtüstü yatan bir kişide oksijen uptake’i vücut ağırlığının her dakikasında kilogram başına 3.5ml(IMETs=3.5ml/kg/dk’dır)
Bruce protokolu
(Submaksimal egzersiz testi için gerekli VO2 max tayini)
GRUP                                      DENKLEM
Sedanter erkek                       VO2(ml/kg/dk)=(2.94xdk zaman)+8.33
Kardiak erkek                         VO2(ml/kg/dk)=(2.36xdk zaman)+10.16
Çalışan erkek                          VO2(ml/kg/dk)=(4.326xdk zaman)-4.66
Normal kadın                          VO2(ml/kg/dk)=(2.74xdk zaman)+8.05
MaxMETs=VO2/(3.5ml/kg)dk(1 METs)
B)SÜRE
Dinamik egzersiz,anareobik enerji yollarına karşı,aerobik enerji stimulasyonunun  olması için yeteri kadar uzun süre devam etmelidir.
Egzersiz yoğunluğunun azalması,egzersizin daha uzun süre yapılmasını gerektirir. Uygun egzersiz çalışma programının etkisi,aerobik kapasitenin %60-80 kadarı ile 15-20 dk kadar çalışma ile ortaya çıkar,bu süre 20-30 dk’ya arttırılırsa etki de artar ki en uygun süre de budur.
İntermitent program,3-5 dk arasındaki yüksek yoğunlukta egzersizi izleyen,daha düşük yoğunluktaki egzersiz egzersiz çalışmalardan ibarettir.
Örneğin;Treadmil üzerinde 3.5 mph hızla %2.5 eğimle,4 dk boyunca yürüdükten sonra,1 dk boyunca 0 eğimle treadmilde yürümek gibi.
Bu teknik,egzersiz çalışma programının başlangıç dönemlerinde tercih edilmez,çünki daha yoğun bir çalışma gerektirir.
İntermitant çalışmanın,devamlı çalışmaya göre çeşitli avantajları vardır.
1- Daha çok çalışma ile daha az yorgunluk hissedilir
2- Tekrar süreli olduğundan laktik asid birikimi azalır.
3- Fizyolojik ihtiyaçlar daha azdır.
4- Üst ve alt ekstremitelerin egzersizlerinin değişimli yapılması daha enteresan ve eğlenceli olabilir.
C)SIKLIK
Egzersizin sıklığı ,süre ve yoğunluğu ile ilgilidir
Genellikle haftada 3-4 gün tavsiye edilir. Aerobik kapasite (VO2 max) egzersiz ne kadar çok yapılırsa o kadar artar.
Bununla birlikte haftada 5 kezden fazla yapılan egzersizler tehlikeli olabilir.
Statik Egzersizler
Statik egzersizler daha az kas kullanıldığından ve fazla bir vücut hareketi olmadığından, dinamik egzersize nazaran daha az miktarda dolaşımdaki oksijeni kullanır.
Aynı zamanda,kaslar gerilmiş olduğundan kas içine daha az kan akışı olur.Böylece artan kan basıncı ile,kalp ile pompalanan kan miktarı bir miktar artar ve kalp artan direnci düşürmek için daha fazla çalışır.
Bu da kalp kasının daha fazla oksijen ihtiyacına sebep olur.Bu artan oksijen isteği sağlıklı kişiler tarafından tolere edilebilir,fakat CAD’si olan,özellikle sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda tolere edilemez
Statik egzersizin etkileri
Normal kişilerde;
1- Kalp hızı artar
2- Sistemik vasküler direnç artar
3- Kan basıncı artar
4- Stroke volüm değişmez
5- Kardiak output hafif artar.
Kardiak hastalarda
1- Kalp hızı artar
2- Sistemik vasküler direnç artar
3- Kan basıncı artar
4- Stroke volüm hafif azalır
5- Kardiak output hafif artar veya değişmez
Dinamik egzersizler
Geniş kas gruplarının hareketini içeren dinamik egzersizler oksijen isteğini arttırır,kas hücreleri ilave oksijene gereksinim duyarlar.
Oksijen transport sistemi stimüle edilir ve böylece kardiak output ve soluma artar, kalp hızı ve stroke volüme yükselir.Çalışan kaslar dolaşımdaki kan miktarından daha büyük oranda kan alırlar.
Bu da çalışan kasların vazodilasyonu ve çalışmayan kasların ve organların vazokonstriksiyonu ile mümkün olur.
Dinlenme halinde %30 oksijen gereksinimi varken,maksimal egzersiz sırasında dokular %70 oksijen kullanabilirler.
Kolların hareketini içeren egzersizler genellikle aynı egzersizlerin bacaklarda yapılmasına göre daha fazla sistolik kan basıncına,kalp hızına ve oksijen gereksinimine ihtiyaç gösterir.
Dinamik egzersizlerin etkileri
1- Kalp hızı artar
2- Sistolik kan basıncı yükselir
3- Diastolik kan basıncı değişmez veya düşer
4- Kardiak output artar
5- Koroner kan akımı artar
6- Çalışmayan kaslardaki kan akımı azalır
VO2 max ve METs ilişkilerinin fonksiyonel sınıflandırılması
Fonksiyonel sınıf 4
Herhangi bir aktivite ile rahatsızlık hissi
Dinlenme halinde semptomlar mevcut olabilir
3.5-7.0 ml/kg/dk
1-2 METs
Fonksiyonel sınıf 3
Önemli limitasyon
Dinlenmede rahatlık
7.5-15 ml/kg/dk
2-3.5 METs
Fonksiyonel sınıf 2
Hafif limitasyon
Aktivitelerde bazı semptomlar
15.5-24.5 ml/kg/dk
4-6 METs

Fonksiyonel sınıf 1
Limitasyon yok
Aktivitelerde semptom yok
>24.5 ml/kg/dk
>6 METs
3- Cool-down periyodu
Exersize,5-10 dk süren düşük yoğunluklu yürüme egzersizleri ile kalp hızı,kan basıncı,egzersiz öncesi seviyelerine dönünceye kadar devam etmek önemlidir.
Egzersiz esnasında vazodilatasyon meydana  gelir,aktif kaslarda kan akımı artar.
Eğer egzersize ani olarak son verilirse,kanın ekstremitelere akışı serbest bir şekilde devam eder ve vazokonstriksiyon tekrar oluşana kadar göllenmeler oluşur.Daha sonra venöz dönüş azalır ki bu da hipotansiyon,göğüs ağrısı ve disaritmi şikayetlerine yol açar.
(Beyin ve kalbin uygun olmayan kan akımına bağlı)Myocardın oksijen isteğide venöz dönüş uygun olmadığı zaman,kalp hızındaki artışın bir sonucu olarak artar.
Relaksasyon periyodu
Yeterli bir cool-down süresinden sonra, uygun bir relaksasyon süresi egzersiz programını tamamlamak için gereklidir.Tip A karakterine sahip myocard arter hastalığı  bulunan kişilerde gevşeme alışkanlığı olmadığından, bu tip hastalara gevşeme teknikleri öğretilmeli ve takip edilmelidir.
Relaksasyon egzersizlerinin sonunda nasıl kan basıncının düştüğü,kalp hızı,solunum oranı,kas gerginliğinin azaldığı gösterilmelidir.
Relaksasyon aynı zamanda hastaların uyuma hastalıklarının artmasında yardım eder.
Benson’s veya Jacopson’a relaksasyon teknikleri gibi çeşitli teknikler vardır.
Bütün relaksasyon egzersizlerinde derin soluma önemli bir komponentdir.
Egzersize etki eden çevre faktörleri
1- Soğuk hava
Kalp hastaları soğuğa karşı düşük bir toleransa sahiptir ve kışın dışarda egzersiz yapmaktan kesinlikle kaçınmalıdırlar.
Düşük ısı,dinlenme ve egzersiz sırasında periferal vasokonstriksiyona yol açar.
Vücut ısısını aynı düzeyde tutmak için çaba göstererek endojen epinefrin ve norepinefrin salgılar.Artan periferal vasküler direnç,arteriel kan basıncının artmasına yol açar ki bu da myokardial oksijen isteğini arttırır ve dolayısıyla angina riskini arttırır.
2- Sıcak ve nem
Egzersiz ile metabolik ihtiyaçlar artarken, vücut sıcaklığı da artar.Deri arteriollerinin dilatasyon ve vasokontriksiyonu meydana gelen ve kaybedilen sıcaklığı dengeler.
Egzersiz esnasında dolaşımın primer fonksiyonu,çalışan kaslara oksijen götürmek ve bu kaslar tarafından meydana getirilen sıcaklığı deri yüzeyine dağıtmak üzere getirmektir ki,sıcaklık kaybı normal olarak terleme ile olur.Nem ise terleme ile buharlaşmayı dolayısıyla ısı kaybını azaltır.
Sıcak havada egzersize cevap olarak vücut ısısı hızla yükselir,deri damarları genişler ve kan merkezden perifere doğru akar,aşırı terleme oluşur.
Central kan akımında ve stroke volümde azalma sonucu kardiak output’u korumak amacıyla kalp hızı yükselir.
Kardiak outputun başlangıçta korunmasına rağmen stroke volüm çalışma yükünün artmasıyla düşer ve böylece vücut sıcaklığı artar.
Kardiak output ta azalma ve daha sonra da ortalama arteriel kan basıncında bir düşüş oluşur.
Egzersiz programları sıcak havalarda ısı 27 derece(80 F) üstünde ve nem oranı %75 den fazla olduğunda modifiye edilmelidir.
3- Yükseklik
Normal olarak düşük rakımlı yerlerde yaşayan  ve egzersiz yapan kişiler yüksek rakımlı yerlerde iklime ve yüksekliğe alışana kadar dikkatli olmak zorundadır.
Yüksekliğe bağlı olarak uykusuzluk,  başağrısı, bulantı,mental yetmezlik,bitkinlik ve nefes almak ta güçlük çekilebilir.
Yüksekliğe adaptasyon gösteren bir kişide, kırmızı kan hücreleri ve hemoglobin miktarında  artış görülür.Aynı zamanda kapillerler büyüyerek, kan viskositesinde ki artışı, kompanse ederler ve kalbin çalışma yükünü azaltırlar.
4- Hava kirlenmesi
Fotokemikal oksidants,özellikle Ozon,primer olarak pulmoner sistemi etkiler.Maksimal ve submaksimal egzersiz performansını, akciğerlere oksijen transferini inhibe ederek azaltır.
Karbonmonoksit,sigara içilmesi,endüstriyel atılım ürünleri ve otomobil egzosu ile ortaya çıkan  ve zararlı kardiovasküler etkileri olan en önemli hava kirliliği ajanıdır.
Düşük miktarlarda ki karbon monoksit kan içine absorbe edilir be hemoglobin ile kombine olarak (karboksihemoglobin) doku oksijenasyonuna karışır.
Çalışmalar %2.7-%4.5 arasındaki COHB ın hafif bir kardiak çalışma sonrası anginayı başlatabileceğini ve myokard iskemisini arttırabileceğini (önemli bir ST segment değişikliği yaparak) göstermiştir.
Kardiak hasta tipleri
1- Koroner arter bypass operasyonu geçirenler( CABG)
2- Myokard infarktüsü,
3- Pacemaker
4- Kapak yenileme
5- Koroner angioplasti olanlar
6- Diğerleri (+ egzersiz test,angina pektoris geçirenler)
CABG seçim kriterleri
1- Yüksek derecede sol ana gövde (LMT) lezyonu ile beraber stabil angina
2- Uç damarı tutan CAD ile beraber stabil angina
3- İki damarı şiddetli olarak veya uç damarı tutan CAD ile beraber unstabil angina
4- Angina ile beraber yeni bir myokard infarktüsünün geçirilmesi
5- İskemik kalp yetmezliği (+şok)
Kardiak rehabilitasyon programı
Kardiak rehabilitasyon programı
3 major  faza ayrılarak incelenir
1- Faz I-Inpatient
2- Faz II-Outpatient
3- Faz III-Comminite Programları
(Ayrıca 4 veya daha fazla faza ayrılarak incelenen programlarda mevcuttur.)

  • Inpatient (Faz I) egzersiz programları

İnpatient egzersiz programı;hastaların hastanede kaldıkları sürede ve genellikle koroner yoğun bakım ünitesinde başlayan (CCU) programdır. Komplike olmayan MI,koroner arter bypass greft (CABG),pulmoner hastalık veya periferal vasküler hastalığı olanlar rehabilitasyon programa hastanede kaldıkları süre içinde başlayabilirler.
İnpatient program ,düşük yoğunlukta 1-2 METs ile başlayıp dereceli olarak 2-3 METs’e çıkarılır. CABG geçirenler,operasyondan 12-48 saat içinde programa derin soluma egzersizleri ile başlarlar.
Bu programda,genelde personel/hasta oranı=1/1’dir.Hasta devamlı moniterize edilerek uygun egzersiz programına karar verilir ve her zaman ortaya çıkabilecek komplikasyonları önlemek amacıyla acil ekip hazır bekletilir.
İnpatient programının amacı
1- Hastanın medikal bakımını sağlamak
2- Günlük fiziksel aktivitelerine dönüşü kolaylaştırmak
3- Yatak istirahatinin fizyolojik ve psikolojik yan etkilerini önlemek
4- Hastayı rehabilitasyonun ileri dönemlerine hazırlamaktır.
İnpatient ve Outpatient programına girme KONTRENDİKASYONLARI
1- Stabil olmayan angina
2- Dinlenme halindeki sistolik kan basıncının >200 mmHg,diastolik kan basıncının >100 mmHg
3- İlaçlarla ilgisi olmaksızın,dinlenme halinde SBP (sistolik kan basıncı) de önemli ani düşüş (20 mmHg veya daha fazla)
4- Orta şiddette veya şiddetli aortik stenoz
5- Akut sistemik hastalık veya ateş
6- Kontrol edilemeyen atrial veya ventriküler aritmiler
7- Kontrol edilemeyen taşikardi(100 bpm den fazla)
8- Semptomatik konjestif kalp yetmezliği
9- 3.derece kapl bloğu
10- Aktif perikardit veya myocardit
11- Tromboflebit
12- Dinlenme halinde ST’ nin değişmesi (3 mm den fazla)
13- Kontrol edilemeyen diabet
14- Egzersiz yapılmasını önleyici ortopedik problemler
İnpatient hastalarda exersiz programına son verme kriterleri
1- Halsizlik
2- Monitörde yetersizlik
3- Konfüzyon,ataksi,siyanoz,dispne,bulantı ve herhangi bir periferal dolaşım yetmezliği
4- Egzersiz ile anginanın başlaması
5- Semptomatik supraventriküler taşikardi
6- ST yer değiştirmesi (horizontal veya aşağı olarak 3 mm den büyük olması)
7- Ventriküler taşikardi
8- Egzersizle ortaya çıkan sol veya sağ dal bloku
9- 2. veya 3. derece kalp blok başlangıcı
10- Sık unifokal PVCs (kompleksin %30 büyüğü)
11- Sık multifokal PVCs(kompleksin %30 büyüğü)
12- MI li hastalar için ayakta dururken dinlenme kalp hızının 20 veya daha fazla artış göstermesi
13- Kan basıncının yoğun artış göstermesi; SBP>220,       DBP>110 mmHg
14- SBP de 10 mmHg veya daha fazla düşüş
15- Uygun olmayan bradikardi (çalışma yükünde artış olmaksızın)

  • Outpatient (Faz II) egzersiz programı

Outpatient faz II program,ideal olarak devamlı moniterize edilen,acil ekip ve ilaçların hazır edildiği ve hastaların medikal yönden kontrol altında bulunarak yapıldığı bir programdır.
Faz II program,hasta taburcu edildikten sonra başlar ve genellikle üç ay boyunca devam eder.

Bu program egzersiz ve yürüme programı olarak evde devam edebilir ve hastanede grup tedavileri şeklinde yapılabilir. Faz II programının amacı;
1- Hastanın fiziksel durum seviyesini arttırmak,
2- Pozitif yaşam şekli alışkanlıklarını arttırmak,
3- Hastayı uzun süreli egzersize alıştırmak,
Aşağıdaki durumlarda faz II programı için medikal kontrol altında bulunmak gereklidir
1- Düşük maximal fonksiyonel kapasite
2- Sol ventriküler fonksiyonun şiddetli deprese olması
3- Kompleks ventriküler aritmiler
4- Egzersize bağlı ortaya çıkan hipotansiyon
5- Exertional angina (hareketle ortaya çıkan angina)

  • Ev egzersiz ve yürüme programı (faz II)

Hastanın nabzı 120’nin üstüne çıkmamalı ve dinlenme halindeki nabız +20 den fazla olmamalıdır.
Egzersizler haftada en az 3 gün yeterli ölçüde yapılmalıdır.Komplike olmayan hastalarda,ki bu hastalar kalp yetmezliği ve ağrı şikayeti olmayanlar ve genellikle 14 aktivite seviyeleri yapabilen düzeyde olan hastalardır.
Ev programı hasta taburcu olduktan sonra başlar ve faz III programına girinceye kadar,yaklaşık olarak 8-12 hafta kadar devam eder.

  • Supervise faz II programları

Fonksiyonel kapasiteleri 5 METs veya üstünde olan kişiler faz II programına alınırlar.Bu program,üst ve alt ekstremitelerin kalistenik egzersizleri ile beraber treadmill ve/veya sabit bisiklet çevirmeyi kapsar.
Bisiklet veya treadmildeki yürüme,evde yapılan yürümeden daha iyi ve spesifik olarak programlanır.
Moniterize edilen nabız,ritm ve kan basıncına dinlenme,egzersiz öncesi ve sonrası bakılarak hastanın progresyonu  da kontrol edilir.
Hastalar genelde egzersiz programlarına haftada 3 gün devam ederler,ayrıca eğer herhangi bir şikayetleri yoksa evde de her gün yürüme ve egzersizlerini yapabilirler.
Sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olan hastalar kendi kendilerine egzersiz yapmamalıdırlar,fakat supervise programlara haftada  5 kez katılmalıdırlar.
Bu program aynı zamanda,iyileşme döneminde olan bu hastaların disaritmilerini  kontrol etmede ve medikal tedavilerinin uygun olup olmadığını anlamada da  yararlıdır
Faz II den Faz III programına geçme kriterleri
1- Fonksiyonel kapasite > 5 METs
2- Medikal durum:

  • Normal hemodinamik cevaplar(kan basıncı,EKG,aritmilerin olmaması veya stabil olması,iskemik cevapların olmaması veya ilaçlara cevap vermesi
  • Stabil angina veya angina olmaması
  • Dinlenme halindeki kalp hızının ve kan basıncının stabil veya kontrol altında olması

3- Fiziksel durum:

  • Kas gücünün,fonksiyonel kapasitenin ve enduransın günlük aktiviteler sırasında normal olması

4- Eğitim:

  • Kardiovasküler hastalıklar hakkında basit patofizyoloji,
  • Mesleklerine ne kadar ara verecekleri konusunda bilgi,
  • Kendileri için uygun olacak yaşam şekli hakkında bilgi,
  • Sexuel aktiviteleri de kapsatan tüm aktivitelerinde güvenlik sınırının saptanması

Faz III –community egzersiz programları
Faz III program hastaları,yaklaşık olarak 6-12 hafta önce hastanede taburcu olan, klinik olarak stabil anginaları bulunan, egzersiz sırasında ortaya çıkabilecek aritmileri ilaçla kontrol edilen  ve egzersiz seviyelerini kendileri düzenleyebilecek grup hastalardır.
Sıklıkla pulmoner hastalar ve hipertansiyon hastalarıda bu programdan yarar görebilirler. Community programları,community servislerinde yapılırlar.
Etkili bir program en azından iki kalifiye elemanı (örneğin;diplomalı egersiz fizyolojisti)  gerektirir.
Eleman/hasta=1/10 veya daha fazladır.
Bütün personel CRP de çalışmış olmalıdır. Programın yapıldığı yerde acil olaylar için gerekli her şey ve telefon edildiğinde hemen gelebilecek ekip olmalıdır.  Katılanlar  kendi durumlarına göre, egzersizleri modifiye edebilmeli veya düzenleyebilmelidir.
Egzersiz programı,haftada 3-4 kez olacak şekilde ilk 3-6 ay arasında 45 dk’dan başlanarak,fonksiyonel kapasitenin %50-85’i oranında dereceli olarak arttırılır. Fonksiyonel kapasite 8METs veya üstüne çıkınca bu durum korunmaya çalışılır.
Faz III programının sona ermesi için kesin bir prosedür olmamakla beraber,taburcu olduktan 6-12 ay sonra son bulur.

 

Bütün videolarımızı Youtube Kanalımızda izlemek için tıklayınız.